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作者：余萍，季鹏，胡树罡，汤瑶，王萍
单位：南京医院心脏康复门诊摘要
目的
研究冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者平板运动试验中的血压反应，探讨舒张压增量作为运动平板试验阳性的辅助诊断依据的临床应用价值。
方法
选取年3月至年11月在南京医院进行平板运动试验（treadmillexercisetesting,TET）检查的患者例，根据患者有无冠心病及原发性高血压（高血压）分为单纯冠心病组40例、单纯高血压组50例和健康对照组52例，记录患者在TET中的血压变化。
结果
冠心病组患者与健康对照组之间的收缩压增量比较，差异无统计学意义（P0.05）；高血压组患者与健康对照组之间的收缩压增量比较，差异有统计学意义（P0.05）。冠心病组患者与健康对照组的舒张压增量比较，差异有统计学意义（P0.05）；高血压组患者和健康对照组的舒张压增量比较，差异无统计学意义（P0.05）。将舒张压增量作为冠心病的预测因子，结果显示运动平板试验中舒张压增量与冠心病之间显著相关。利用受试者工作特征曲线（receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC）描绘出的舒张压增量界值为5.5mmHg（1mmHg=0.kPa），其敏感性为0.，特异性为0.，曲线下面积为0.。
结论
选取舒张压增量为5.5mmHg在协助诊断冠心病方面具有一定的准确性，在辅助运动平板试验可疑阳性的患者诊断冠心病时有一定的临床应用价值。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是全球最流行的疾病之一[1]，据文献报道，我国未来10年冠心病发病率将会以每年50%的速度递增[2]。若不及时给予有效的诊治，患者会出现心肌梗死、心力衰竭等病变，严重影响其生活质量和生命安全[3]。对冠心病患者实施及时有效的早期治疗，有赖于临床对冠心病患者及时、准确的临床诊断[4]。目前，冠心病最准确的诊断方法为冠状动脉造影术（coronaryarteriongraphy,CAG），但其检查设备复杂且昂贵，对医护人员有较高的要求，且为有创性检查，种种原因导致未能普遍使用[5]。平板运动试验（treadmillexercisetest，TET）设备简单，且为无创性检查，在临床中得到广泛应用[6]。但TET在诊断冠心病中的准确性有限，故本研究旨在研究冠心病患者TET中的血压反应，探讨舒张压增量作为辅助诊断依据对提高冠心病诊断准确性的临床应用价值。
1资料和方法
1.1一般资料
选取年3月至年11月在南京医院进行TET检查的患者例，根据有无冠心病、高血压分为3组：冠心病组40例，其中男22例，女18例，年龄（64.40±11.21）岁；高血压组50例，其中男29例，女21例，年龄（62.18±9.92）岁；健康对照组52例，其中男23例，女29例，年龄（63.96±11.48）岁。3组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P0.05）。
1.2平板运动试验方法
研究对象年龄＜70岁采用Bruce方案，≥70岁采用改良Bruce方案。于运动前安静休息5min后所测的坐位血压值作为静息血压，运动恢复期1min内完成运动后血压的测量，如果运动后血压比测试期间收集到的血压值高，这个值被记录为峰值血压[7]。峰值收缩压[（systolicbloodpressure,SBP）peak]和静息SBP（SBPrest）的差值记录为SBP增量（△SBP），峰值舒张压[（diastolicbloodpressure,DBP）peak]和静息DBP（DBPrest）的差值记录为DBP增量（△DBP）。
1.3冠心病诊断标准
冠状动脉造影检查示冠状动脉狭窄≥50%作为冠心病诊断标准[8]。
1.4统计学分析
采用SPSS13.0版统计软件进行统计学分析处理。计量资料用（均数±标准差）表示，组间比较采用方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。应用Logistic曲线回归明确TET中△DBP和冠心病之间有无关系。应用受试者工作特征曲线（receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC）确定冠心病组的△DBP界值，并计算ROC曲线下的面积。
2结果
2.13组患者静息收缩压、峰值收缩压和收缩压增量比较
冠心病组、高血压组及对照组的SBPpeak、SBPrest和△SBP比较，详见表1。
2.23组患者静息舒张压、峰值舒张压和舒张压增量比较
冠心病组、高血压组及对照组的DBPpeak、DBPrest和△DBP比较，详见表2。
2.3平板运动试验中舒张压增量和冠心病之间的关系
应用Logistic曲线回归分析，将△DBP增量作为冠心病的预测因子，结果显示TET中△DBP增量与冠心病之间显著相关（P＜0.05）。
2.4受试者工作特征曲线分析结果
利用ROC描绘出的△DBP界值为5.5mmHg，其敏感性为0.，特异性为0.，曲线下面积为0.（见图1）。
3讨论
有文献指出健康人群在进行症状限制性运动试验过程中血压反应是SBP增加，DBP基本不变或轻度降低[9]，本文研究了冠心病患者在TET中的血压反应，发现冠心病组较高血压组及健康对照组运动后DBP显著增加，且笔者将DBP增量作为冠心病的预测因子，结果显示TET中DBP增量与冠心病之间显著相关，故我们推断DBP升高对协助诊断冠心病有一定临床应用价值。徐树贤等[10]研究中指出冠状动脉的硬化或狭窄造成心肌低氧，可通过局部代谢产物的增加来舒张冠状动脉，从而增加血流。另一方面通过交感神经及迷走神经的张力改变提高舒张期血压来增加冠状动脉血流。亦有实验研究了冠心病患者运动后DBP升高的机制，证实在左心室严重缺血时，运动可使心排血量减少到足以引起反射性外周血管阻力增高而导致DBP升高[11]。
关于冠心病患者TET中△DBP的界定有所不同，李崇信[8]等研究选择△DBP≥9.75mmHg。张进*[12]等选择运动中DBPpeak与DBPrest之差≥24.75mmHg为阳性标准。Acanfora等[13]研究中选择DBP在休息和运动后增加15mmHg作为冠心病的优选预测值。本研究通过绘制ROC，选取5.5mmHg为诊断冠心病的界值，其敏感性为0.，特异性为0.，并计算ROC曲线下面积为0.。根据Sweets的判断标准，面积在0.5以下，说明试验没有诊断价值，面积在0.5~0.7之间有较低的准确性，面积在0.7~0.9之间有一定的准确性，面积＞0.9则有较高的准确性[14]。故选取△DBP为5.5mmHg在协助诊断冠心病方面具有一定的准确性。
由于本文研究了冠心病患者TET中的血压反应，为排除高血压患者可能出现的假阳性应，故将高血压组与对照组的△DBP相比较，结果差异无统计学意义（P0.05），这也与刘丹等[15]的研究结果相同。
近年来，随着影像学技术的发展，冠状动脉计算机断层扫描血管造影因其无创、低危、快速的特点已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查手段，但此检查对设备有较高要求，且花费的医疗成本相对较高，TET在低中危患者中仍被作为首选[16]。本文通过研究冠心病患者TET中的血压反应，发现冠心病患者运动后DBP显著增加，并选取了△DBP≥5.5mmHg作为协助诊断冠心病的界值，对TET中出现不典型胸闷、胸痛症状或因受试者运动耐力有限，心电图ST段改变未达阳性标准的可疑阳性患者的诊断提供辅助诊断依据，以期提高TET诊断的正确率。由于本研究的样本量尚偏小，有待今后大样本量研究进一步证实增加△DBP作为辅助诊断依据对提高TET诊断准确性的作用。
参考文献（略）
敬请
