ESC指南陈绍良解读心肌血运 [复制链接]

当地时间年8月25日，欧洲心脏病学会（ESC）正式发布了新版血运重建指南，并同步发表于《欧洲心脏杂志》（EHJ）。医院陈绍良教授发明的双对吻挤压技术（DKcrush）被写入指南（IIb类推荐）：DKcrush技术治疗冠状动脉左主干真性分叉病变，优于ProvisionalT-stenting技术。

陈绍良教授团队对该指南的新增内容、级别更新，以及血运重建对稳定型冠心病患者的价值进行了解读。

1.新增内容

ClassI（推荐/建议）

◆如果考虑左主干或多支血管血运重建，推荐使用Syntax评分。

◆桡动脉是冠状动脉造影和PCI的标准路径。

◆药物洗脱支架（DES）适用于任何PCI。

◆心肌血运重建后患者推荐进行系统重新评价。

◆稳定的非ST段抬高ACS患者推荐按稳定型冠心病患者治疗指南制定血运重建策略。

◆重度狭窄患者行CABG治疗，桡动脉作为桥血管优于大隐静脉。

◆冠心病合并心力衰竭患者，如果LVEF≤35%优先考虑CABG。PCI可以作为CABG的替代治疗（IIa推荐）。

ClassIIa（应当/考虑使用）

◆在选择CABG与PCI时，应优先考虑完全血运重建。

◆非瓣膜性房颤患者需要进行抗凝和抗血小板治疗时，口服非维生素K拮抗剂优于维生素K拮抗剂。

◆推荐CABG术中使用无接触技术取得静脉，例如开放静脉采集。

◆左主干PCI术者，每年至少独立完成25例PCI。

◆对于中度或重度慢性肾病患者，如果预估PCI中造影剂用量mL，需要在PCI术前和术后使用等渗盐水进行水化。

ClassIIb（可以考虑使用）

◆对于高危患者，血运重建6个月后需常规进行无创影像学检查进行评估。

◆对左主干真性分叉病变行PCI治疗，DKcrush技术优于provisionalT-stenting技术。

◆对于首次应用P2Y12受体抑制剂的患者，PCI术中推荐使用坎格雷洛。

◆对于P2Y12受体抑制剂首次应用的ACS患者，PCI术中推荐使用血小板细胞膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。

◆PCI术后采用单药抗血小板治疗时，达比加群mg优于mg。

◆ACS患者在血小板功能检测指导下，P2Y12受体抑制剂可以采用降阶梯疗法。

ClassIII（禁止/不推荐）

◆心肌梗死患者合并心源性休克状态时，不推荐对非梗死罪犯病变进行常规血运重建。

◆现有的生物可吸收支架，不推荐用于临床试验以外的临床实践。

2.级别更新

升级

ClassIIa→ClassI（从应当/考虑使用上调至推荐/建议）

◆对于分叉病变PCI治疗，推荐首先在主支血管置入支架，对分支血管进行必要时球囊扩张，分支血管根据情况决定是否置入支架。

◆对于院外心脏骤停，心电图支持STEMI的患者，有条件应立即进行冠状动脉造影及血运重建术。

◆所有患者需评估因对比剂引起的肾损伤的风险。

ClassIIb→ClassIIa（从可以考虑使用上调至应当/考虑使用）

◆推荐使用OCT优化支架置入策略。

降级

ClassI→ClassIIa（从推荐/建议下调至应当/考虑使用）

◆静脉桥血管病变PCI术中，考虑使用远端保护装置。

ClassI→ClassIIb（从推荐/建议下调至可以考虑使用）

◆非ST段抬高ACS患者，可以考虑在PCI术中使用比伐芦定。

ClassIIa→ClassIIb（从应当/考虑使用下调至可以考虑使用）

◆STEMI患者，可以考虑在PCI术中使用比伐芦定。

◆对于合并糖尿病的多支血管病变患者，当SYNTAX评分23时，可以考虑采用PCI进行血运重建。

◆对于行心脏手术患者，可以考虑使用血小板功能检测，指导停用抗血小板药物。

◆可以考虑使用EuroSCOREII评分系统，评估CABG后院内死亡率。

3.血运重建对稳定型冠心病患者的价值

PCI血运重建是否能改善稳定型冠心病（SCAD）患者的预后仍有待确定。正在进行的ISCHEMIA研究是比较药物治疗和介入治疗改善SCAD患者健康效果的国际多中心随机对照研究，目前已招募例经非介入影像学检查诊断为中、重度缺血的患者，在冠状动脉造影前被随机分配至药物治疗组或侵入性策略组，经过平均3.5年的随访，观察和比较2组的死亡或心肌梗死的发生。期待ISCHEMIA研究结果将为指南、卫生*策的制定以及临床实践提供重要的依据。

当前血运重建技术依赖于冠状动脉造影，以及检测导致缺血的病变。然而，未来的不良事件至少部分与非血流受限病变、易损斑块有关。更好地识别易损斑块和制定适当的治疗策略是必要的。同样，完全血运重建策略以及血运重建的时机、残余缺血或病变的影响都还没有很好地确定。

此外，我们需要更深入地研究Syntax评分和其他评分系统，分析特定的临床试验亚组人群，用来指导治疗策略选择。我们需要更长时间的随访（10年）去比较PCI和CABG的疗效差异，特别是对左主干病变人群，将有助于更好地了解两种血运重建技术的优缺点，从而加强对血运重建价值的整体认识。

表1.对于稳定型冠心病患者合并多支血管病变或左主干病变，心脏团队选择PCI或CABG策略时的考虑因素

专家简介

陈绍良教授，医院心内科主任医师，教授，博士生导师。美国心脏病学院院士（FACC），美国心血管造影与介入协会委员（FSCAI），美国造影协会委员（FASA），亚洲分叉病变俱乐部（ABC）执行主席，欧洲分叉病变俱乐部（EBC）委员。发起、牵头近20项国际国内多中心随机对照临床试验，已完成的DKCRUSHI-VII系列研究结果均发表在心血管疾病领域高影响因子SCI期刊。世界著名出版公司爱思唯尔（Elsevier）发布的中国高被引学者榜单，陈绍良教授连续4年入选"医学"类榜单。