点评理由：本研究是针对冠脉支架术后存在高出血风险患者的抗凝治疗方案进行了有意的探索，入组病人丰富，实验设计合理，对此类患者抗凝治疗的方案选择提供了新的指导。
接受冠状动脉支架置入术治疗的患者，为了降低缺血性不良反应的发生风险（如支架内血栓形成），一般在术后需要接受阿司匹林和P2Y12受体阻滞剂联用的双重抗血小板治疗（DAPT）。但是冠状动脉支架植入后的抗血小板治疗（APT）最佳持续时间仍然存在争议，因为不恰当的抗凝治疗可能会增加患者3到5倍的死亡风险[1,2]。接受冠状动脉支架植入术的患者中约有10%有口服抗凝药物（OAC）的指征，主要是因为此类病人并发心房颤动[3]，此类患者由于需要将APT与OAC治疗相结合，其治疗具体的治疗措施仍有待进一步商榷。因为OAC治疗本身就与出血风险的增加有关，而APT的加入进一步放大了这一风险[4]。即使对于那些没有接受OAC治疗的患者来说，≥75岁或肾功能不全，活动性癌症，血液疾病，出血史，长期使用非甾体类抗炎药或类固醇，脑梗塞等仍是冠状动脉支架置入术后出血风险增高的另一系列原因[5]。
目前，关于冠状动脉支架置入术后的高出血风险患者APT的最佳组合和治疗时间的研究结论很少。只有2项相对小规模的随机对照试验研究了维生素K拮抗剂（VKA）和APT的联合应用效果，且得出的结论并不一致[6,7]。随着更有效的P2Y12抑制剂和非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOACs）的出现，在冠状动脉支架术后寻找最佳的抗血栓治疗变得更加复杂。对于接受冠状动脉支架置入术或急性冠状动脉综合征治疗的房颤患者，目前有四项涉及不同NOAC的随机试验报道，但是其研究重点主要集中在NOAC和P2Y12抑制剂（主要是氯吡格雷）的双重疗法与VKA和DAPT的三联疗法的比较方面[8-11]。有关这4项试验的荟萃分析显示，在使用三联疗法1周后继续使用双重疗法，相较于长期使用三联疗法（6个月或更长时间），能够显着降低了病人的出血风险，但是代价是显着增加支架内血栓形成和心肌梗死的风险[12-14]。因此，APT的最佳使用时间仍有待进一步确定。近日，来自荷医院心内科的PieterC.Smits团队在著名期刊Circulation上发表了他们的最新研究（MASTERDAPT试验，缩短DAPT方案与标准DAPT方案对生物可吸收聚合物涂层支架植入术后高出血风险患者的管理），该试验旨在调查缩短与非缩短APT在接受冠状动脉支架术的高出血风险患者中的安全性，首次涉及了接受缩短（1个月）与未缩短（3?12个月）双重抗血小板治疗和6个月时停止抗血小板治疗的冠状动脉支架置入术后高出血风险的所有人群。包含了有或没有OAC适应症的患者的结果。研究发现在12个月的随访中，两个亚组的短期和非短期抗血小板治疗方案的缺血性和净风险都没有差异，尽管在没有OAC适应症的组中发生的临床相关出血事件明显较少，而OAC指征组仅发生了数量较少的出血事件。这就为冠脉支架术后高出血风险患者的抗凝治疗方案提供了有价值的指导。图1试验设计本研究纳入的患者均为存在高出血风险且接受了所有计划治疗的冠状动脉狭窄患者，这些患者均使用Ultimaster支架植入治疗急性或慢性冠状动脉综合征。在高出血风险的判定方面，如果满足以下标准中的一项，则认为患者具有高出血风险：OAC（VKA或NOAC）治疗至少12个月，最近（12个月）出现需要医疗照顾的非接触部位出血事件，前期出现过根本原因尚未得到明确的需要住院治疗的先前出血事件，≥75岁，与出血风险增加相关的全身性疾病（例如血液系统疾病或任何已知的与出血风险增加相关的凝血障碍），有记录的贫血史（定义为重复血红蛋白水平11g/dL或在4周内输血随机化），需要长期使用类固醇或非甾体类抗炎药治疗，诊断为恶性肿瘤（皮肤除外），任何时候中风或前6个月短暂性脑缺血发作。排除标准很少，仅限于在手术前的任何时间植入非研究性支架或生物可吸收支架，或由于支架内再狭窄或支架内血栓形成而接受治疗。本研究是一项随机非盲研究，在术后30至44天，将患者随机（1:1比例）分配到缩短或非缩短APT方案，并根据有无OAC指征进行亚分层（图1）。图2病人处理流程从年2月28日至年12月5日，研究人员共筛查了例患者，共有例（88.1%）符合条件被随机分配入组，他们进入研究的术后时间中位数为34天（四分位间距[IQR]，32-39），其中例（36.4%）患者有OAC适应症，例（63.6%）无OAC适应症。在例OAC治疗的患者中，例被分配到缩短APT组，例被分配到非缩短APT组（图2）。在没有OAC的名患者中，名被分配到缩短APT组，名被分配到非缩短APT组。OAC亚组中缩短APT组的完全随访率为99.3%，非缩短APT组为98.8%，这两个指标在没有OAC的亚组中分别为99.4%和99.5%。在OAC组中，64.9%的患者接受NOAC，33.5%的患者接受了VKA，主要与缩短组中的氯吡格雷（98.8%）或非缩短组中的阿司匹林加氯吡格雷（97.4%）联合使用。在非OAC组中，阿司匹林加氯吡格雷（67.8%）是最常用的方案，其次是阿司匹林和替格瑞洛（28.4%）。在缩短组中，自冠状动脉支架置入术以来DAPT的中位持续时间为OAC患者33天（IQR，30-39），无OAC患者34天（IQR，31-40）；在非缩短组中，这两个数据分别是96天（IQR，90-）和天（IQR，-）（图3）。图3自随机化以来每天使用抗血小板治疗有无口服抗凝治疗的患者在接受OAC的患者中，在净不良反应发生率方面，缩短组为68例（8.0%），非缩短组为78例（9.6%）(HR,0.83[95%CI,0.60–1.15];P=0.26)，组间无显著差异。两组间主要不良心脑事件的发生率也没有差异，缩短组为50例（5.9%），非缩短组为54例（6.7%）（HR0.88[95%CI0.60-1.30]；P=0.53）。此外出血性不良反应的发生率两组间也没有差异，缩短组为83例（9.9%），非缩短组为94例（11.7%）（HR0.83[95%CI0.62-1.12]；P=0.25）。在脑血管事件的发生率方面，缩短组发生较少（HR，0.22[95%CI，0.06-0.77]；P=0.01）。其他结果在各组之间没有差异（图4）。在未接受OAC的患者中，缩短和非缩短APT组之间的净不良临床结果没有差异（分别为[7.2%]和[7.1%]；HR，1.01[95%CI，0.77-1.33]；P=0.91）。治疗组之间的主要不良心脑事件也没有差异（88[6.1%]对84[5.7%]；HR，1.06[95%CI，0.79-1.44]；P=0.67）。但缩短组的出血发生率较低（65[4.6%]比[8.1%]；HR，0.55[95%CI，0.41-0.74]；P0.）（图4）。图4.随机分组后11个月（12个月随访）的3个主要终点的Kaplan-Meier曲线除了出血学术研究会出血分级（BARC）2，3或5级出血的共同终点和BARC2级出血的次要终点之外，缩短和非缩短APT组之间的治疗效果在有或没有OAC适应症的患者中都是一致的。本研究也具有一定的局限性。本研究是一个亚组分析（尽管所调查的亚组是随机预先指定和分层的），这些亚组没有汇集于共同的结果和个体终点，如心肌梗塞和支架内血栓形成，因此本研究的结果应谨慎解读。此外本研究是非盲研究，治疗分配是开放的。同时此研究包括接受可生物降解聚合物西罗莫司洗脱支架植入的高出血风险患者，因此该结果对于那些没有高出血风险或接受其他支架类型的患者来说指导性有待商榷。参考文献1.GénéreuxP,GiustinoG,WitzenbichlerB,etal.Incidence,Predictors,andImpactofPost-DischargeBleedingAfterPercutaneousCoronaryIntervention.JAmCollCardiol.;66(9):-45.2.ValleJA,ShetterlyS,MaddoxTM,etal.PostdischargeBleedingAfterPercutaneousCoronaryInterventionandSubsequentMortalityandMyocardialInfarction:InsightsFromtheHMOResearchNetwork-StentRegistry.CircCardiovascInterv.;9(6).3.KarjalainenPP,PorelaP,YlitaloA,etal.Safetyandefficacyof
