病例报道一位70多岁的女性,患有低血 [复制链接]

一位70岁的健康女性因劳力呼吸困难被转到急诊科。她在就诊前2天报告近期因工作而产生的身体和情绪压力以及头晕。她否认发烧或心悸。患者血压84/59mmhg，左第三肋间隙可听到心脏收缩期杂音。心电图(ECG);图1A)显示弥漫性ST段抬高，最明显的是在前心前导联异常。实验室评估显示肌钙蛋白水平升高(1.33ng/mL;正常范围:0.ng/mL，脑利钠肽(.5pg/mL;正常范围:18.4pg/mL]，肌酸酐磷酸激酶(96U/L;正常范围:41-U/L)，d-二聚体(0.68μg/mL;正常范围:1.00μg/mL)。超声心动图显示左室(LV)壁运动异常累及中心段和心尖段，并有具有突出特征的左室心尖包块。CT扫描证实高密度左室包块(图1B)。冠状动脉造影显示轻度至中度冠状动脉粥样硬化，无阻塞性冠状动脉疾病。

诊断

TakoTsubo心肌病并发左室流出道梗阻及左室血栓引起的低血压

下一步该做什么

比索洛尔口服

讨论

TakoTsubo心肌病(TTC)，也称为应激性心肌病，以短暂的、可逆的局部收缩期和舒张期功能障碍为特征，通常累及左室顶和中室，伴有基底动脉v段的运动障碍。遗憾的是，患者还出现左室流出道(LVOT)阻塞和血流动力学不稳定。这在老年TTC患者中更常见，并与二尖瓣前叶的隔膜膨大和收缩前移动有关。电影心血管磁共振(CMR)证实，室间隔厚度大于或等于12mm，由于梗阻，LVOT中有收缩喷射。TTC患者左心室梗阻的发生率为19%-25%，而10%-20%的TTC患者发生心源性休克。因此，在ST段抬高并发低血压的患者中，快速识别TTC在临床上是必要的，因为其独特临床治疗要求，肌力药物和主动脉内气囊泵用于治疗ST段抬高型心肌梗死(STEMI)心源性休克可加重TTC，并给患者灾难性后遗症如LVOT阻塞或休克。

在一项对名TTC患者的注册研究中，左室血栓发生率相对较低，但更可能发生在心尖球囊膨出和心肌肌钙蛋白水平升高的女性中，这与本例一致。据我们所知，这是描述弥漫性ST段抬高、左心室梗阻继发休克和左心室血栓合并急性TTC的几个特征的报道。心电图是疑似TTC或STEMI患者的一项初步筛查试验。有研究报道TTCST段抬高普遍发生于前胸导联，而ST段压低(即互反性改变)是较少见，这代表了基于ECG标准建立鉴别诊断的可能性。然而，区分TTC和STEMI的标准通常是具有挑战性的，因为前者有左前降支闭塞。国际TakoTsuboRegiSTry研究表明，aVRST段压低在检测TTC与前室间隔导联ST段抬高相关时具有高特异性和阳性预测值。TTC患者心电图类型多样，ST段抬高时T波反转的发生率高于STEMI患者。TTC患者入院心电图QTc间隔时间也有延长的趋势。重要的是，在弥漫性ST段抬高的情况下，aVR伴随的ST段降低、T波反转和QTc间隔延长在临床上可能是区分TTC和STEMI的重要手段。任何无法解释的心脏异常和血流动力学不稳定都应该提醒临床医生注意TTC的可能性和单独治疗方法处理心源性休克的必要性。在前2小时内，患者接受了5-10ml/kg/h乳酸林格氏液的紧急液体复苏(总容量mL)和β阻断剂比索洛尔每日2.5mg的治疗，逐渐改善了患者的血流动力学。对左室血栓进行抗凝治疗。心肌MRI的T2像显示，心尖部病变的T2值较高，对应于心尖球囊扩张的程度，晚期增强CMR无心肌瘢痕（图2）。数月后心尖球囊恢复正常，心肌组织异常明显改善，血栓消失，LVOT梗阻消失，初步诊断为TTC。

---JAMACardiol.Oct1;6(10):-.doi:10./jamacardio...