平板运动试验恢复期心电图ST段下降对冠状动脉病变程度的预测价值
郜玲，王晋丽，马一鸣，郭艳，石亚君，陈韵岱
医院
［摘要］
目的探讨平板运动试验出现运动中心电图上斜型ST段下降及运动后合并ST段水平或下斜型下降与冠状动脉狭窄程度的关系。
方法从年~年行平板运动试验检查的患者例患者中，选取99例平板运动试验出现运动中心电图上斜型ST段下降0.10mV并行冠状动脉造影检查（CAG）的患者，根据CAG中病变最严重血管的狭窄程度结果分为4组：A组（无狭窄）12例，B组（0~50%)15例，C组（51%75%）23例，D组（76%~%）49例。对4组患者一般情况、平板运动试验前中后各项指标、静息心率、最大目标百分比、运动时间、METS值、运动时心电图ST段下降最大值、运动时ST段下降持续时间、运动后是否合并ST段下降、平板运动试验结果等进行分析。
结果4组患者一般情况、静息心律、最大目标百分比、运动时间、运动耐量（METs）比较，差异无统计学意义（P0.05），均衡性较好；4组患者心电图上斜性ST段持续时间比较，差异有统计学意义（P0.01），恢复期合并ST段下降与冠状动脉狭窄程度具有相关性（P=0.，spearman等级相关系数为0.)。运动后出现心电图ST段下降多为水平型或下斜型（89.6%）。
结论平板运动试验恢复期心电图ST段下降与冠状动脉狭窄程度有相关性，可作为判别冠状动脉狭窄程度的辅助指标。
［关键词］冠心病；平板运动试验；恢复期；ST段下降
平板运动试验已广泛用于冠心病的诊断和预后,运动中心电图ST段下斜型或水平型压低≥0.10mV，持续时间2min的判断指标为平板运动试验阳性,但关于运动中心电图ST段上斜型下降及恢复期出现ST段下斜型或水平型压低对冠状动脉病变意义的研究较少，本研究对此问题作一初步探讨，旨在研究其在冠心病中对冠状动脉狭窄程度的预测价值。
1对象与方法
1.1对象
选取年6月~年6医院行平板运动试验检查的患者例，根据运动试验过程中出现心电图ST段呈上斜型下降超过0.10mV入选患者共例，其中在运动试验前（2周内）行冠状动脉造影（CAG）的患者共99例，其中男性85例，女性14例，平均年龄（57.42±8.09）岁。根据CAG中病变最严重血管的狭窄程度分为4组，A组（无狭窄）12例，B组（0~50%）15例，C组（51%~75%）23例，D组（76%~%）49例。
1.2方法
心电图平板运动试验采用美国GE公司T2运动平板仪和改良Bruce协议，记录静息状态下立卧位血压及12导联心电图。运动中及运动后每1min采样记录心电图1次，每2min测量血压1次。诊断标准：当运动心电图ST段在J点后80ms呈水平型或下斜型压低达到或超过0.1mV，持续2min以上，为阳性。
运动试验终止标准：
（1）一个或多个导联心电图ST段在J点后80ms呈水平型或下斜型压低达到或超过0.3mV；
（2）患者因为疲劳、胸痛无法耐受或呼吸困难无法继续运动；
（3）运动后收缩压下降10mmHg以上；（4）严重心律失常，如室性心动过速或传导阻滞等。
冠状动脉狭窄程度测定采用标准桡动脉穿刺法进行选择性冠状动脉造影，以不同体位投照角度摄像，采用两个不同体位造影结果，分别测量计算冠状动脉病变狭窄程度并取其均值。
1.3统计学处理
采用SPSS17.0统计软件，所有计量资料以x±s表示。组间计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
4组患者在性别、年龄、身高、体质量、吸烟、原发性高血压、糖尿病及高脂血症等基线资料方面比较，差异无统计学意义（表1）。
4组患者运动前静息心律、最大目标百分比、运动时间、运动耐量（METs）比较无统计学意义（P0.05），均衡性较好；4组患者运动中出现上斜型ST段下降持续时间比较，差异有统计学意义（P0.01），运动后合并ST段下降与冠状动脉狭窄程度具有相关性（P=0.，其spearman等级相关系数为0.）。运动后出现ST段下降多为水平型或下斜型（89.6%，表2）。
ST段上斜型下降0.15mV，持续时间2min（ST上斜型改变）及ST段上斜型下降0.10mV，持续时间2min，伴有恢复期ST段下斜或水平型下降0.05mV，持续时间2min（恢复期ST段改变）对冠心病的诊断价值，见表3。
3讨论
平板运动试验简单、易行，且能较好评估患者的心肌缺血情况，是目前临床上用于无创性诊断和评估冠心病的重要检查方法,冠心病患者运动中出现ST段压低，做为压力-时间负荷的反应与心肌耗氧量密切相关。
临床上平板运动试验的阳性标准为运动中出现ST段下斜型或水平型下降0.1mV，持续2min以上，而在平板运动试验过程中，运动中出现ST段上斜型下降并不少见，其ST段下降幅值大小、持续时间以及恢复期出现ST段进一步压低，做为判定运动试验结果，并未有进一步的定义，其对冠心病的诊断价值以及冠状动脉病变程度的关系也有待进一步探讨。
本研究显示，对于运动试验ST段上斜型下降0.10mV的患者，随着冠状动脉狭窄程度的增加，其运动时ST段下降持续时间延长，恢复期出现ST段水平或下斜型下降的百分比增加。ST段上斜型下降大于0.15mV，持续2min以上诊断冠心病的敏感性为45%，特异性为42%，准确度为44%。将ST段上斜型下降0.10mV，下降时间持续2min以上且合并有恢复期ST段水平或下斜型下降0.05mV，持续2min，其诊断冠心病的敏感性为70%，特异性为58%，准确度为69%（图1）。
可以看出,虽然运动中ST段下斜型及水平型下降被证明与心肌缺血密切相关，但运动中幅度较大的ST段上斜型下降也是不容小觑的，尤其是运动短时间内出现的改变，合并恢复期ST段下降也是判定冠状动脉狭窄程度的重要指标之一。
最近研究证实，血浆中血清神经肽Y(neuropeptideY，NPY)的浓度及升高程度与ST段在恢复期的压低水平相关。激烈运动能迅速提高体内一氧化氮（NO）浓度,从而使血管扩张，同时交感神经兴奋，心率加快，冠状动脉扩张，代偿部分供血不足；运动结束后，NO浓度下降，交感神经代偿作用撤退，同时NPY的浓度升高，导致冠状动脉收缩，心肌供血不足,表现为恢复期ST段压低。
综上所述，判定平板运动试验中ST段下降的临床价值，除考虑ST段压低的幅度外，还应注意观察ST段压低的形态、持续时间以及压低的导联数等，对于大幅度ST段上斜型下降，尤其合并有恢复期ST段下降应予以重视。此外，还应密切结合患者的临床资料进行全面分析，尤其是对于高血压及植物神经紊乱引发的ST段改变，应注意排除。
石亚君主任
医院心血管内科心脏无创检测中心主任，解放*医学院进修生导师，汕头大学医学院特聘研究员，硕士研究生导师。
联合培养硕士9名，博士3名，带教进修生、北京市轮转生、实习生及协助带教研究生余人。
任中国医药信息学会心脏监护专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会常务委员，中国医药生物技术协会心电学技术分会全国委员，中国水利电力医疗科学技术学会常务委员，《实用心电学杂志》常务编委。
精通心电学理论，擅长心脏负荷试验评估和心律失常分析等。长期从事心电学技术理论与临床转化研究。
承担国家支撑计划、*队重大科研项目、*队教学保障、国家卫计委保健专项课题、野战内科学建设项目等8项，累计经费资助万元。共发表论文88篇，其中第一作者及通讯作者63篇，medline收录6篇，撰写著作13部，主编9部，副主编5部。
获中国心电学会“全国十佳心电贡献奖”，被中国心电学会授予“杰出贡献奖”称号。获得医院医疗成果二等奖及科技进步二等奖各一项，教学三等奖一项。获得国家发明专利3项，国家实用新型专利2项。
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