年职工医保新政策解读 [复制链接]

根据《关于调整溧阳市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹*策待遇的通知》（溧*办发〔〕44号）等文件规定，年起，溧阳市职工基本医疗保险全面接轨常州，实行基本*策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的常州市级统筹制度。

年职工医保门诊统筹较去年相比有什么变化？

年起溧阳市职工医保门诊统筹包括“普通门诊统筹”、“门诊慢性病待遇”、“特定病待遇”三块内容。其中，“普通门诊统筹”为年新增医保待遇。

哪些项目纳入职工医保普通门诊统筹？

一个年度内，医保统筹待遇正常的参保人员按规定在首诊、转诊医疗机构就医直接刷卡结算发生的医疗费用中的合规费用均纳入普通门诊统筹。合规费用包含检查检验费（CT、超声、磁共振等）、治疗费（针灸、推拿等）和药品费（中药、西药、中成药等）等。

原磁共振、CT、数字血管造影、心脏彩超检查等合规医疗费用均纳入普通门诊统筹项目，不再单独报销。

职工医保普通门诊统筹是如何统筹支付的？

一个年度内，普通门诊统筹起付标准为元；统筹基金支付的医疗限额为在职元，退休职工元，建国前老工人元。

对超过起付标准且在支付限额以内的医疗费用，在首诊医疗机构发生的由统筹基金支付70%，按规定办理转诊手续在二、三级医疗机构发生的由统筹基金分别支付60%、50%。未按规定办理转诊的，基金支付减低10%(急诊、专科专病、异地就医参保人员在异地就医的不受以上条件限制)。

普通门诊首诊机构和转诊机构有哪些？怎样办理转诊手续？

普通门诊统筹实行首诊、转诊制。

首诊机构在一级乡镇卫生院等基层医疗机构中确定，转诊机构从二级以上定点医疗机构中确定，医院属于转诊机构。

参保人员应在规定的首诊医疗机构就诊，因病情需要转诊的，病人需携带医保卡至首诊医疗机构，由该医疗机构负责将其转诊到市内二级以上医疗机构；需要市外转诊的，按照市外转院相关规定执行。

市内转诊就医的医疗机构未发生变更的，转诊手续持续有效；如若需要重新变更转诊就医医疗机构的，则应重新办理首诊、转诊手续。

新*策中认定的门诊慢性病包括有哪些？

高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性肾炎（中、重度）、帕金森综合征、恶性肿瘤等14个病种。其中，干燥综合征为新增病种。

门诊慢性病报销起付线和报销比例有什么变化？

年起门诊慢性病不设起付标准，且仅限药品统筹。统筹比例为一级乡镇卫生院75%、中医院、医院医院为70%，不超过支付限额。

本规定适用于年起新认定人员，原来的门诊慢性病（年12月31日前认定人员）按原*策待遇享受。即“老人老办法、新人新办法”。

原享受门诊慢性病待遇人员申请更改为现门诊慢性病（含特定病）待遇或申请新的门诊慢性病（含特定病）待遇的，经评估符合条件的只能享受新的待遇，且不能恢复到老人老办法的待遇。

门诊慢性病的统筹基金支付限额为多少？

一个病种（恶性肿瘤除外）为在职人员元/年、退休人员元/年，同时符合两个以上病种（恶性肿瘤除外）为在职人员元/年、退休人员元/年；恶性肿瘤为在职人员元/年、退休人员元/年，恶性肿瘤合并其他病种为在职人员元/年、退休人员元/年。超过支付限额的医疗费用，按规定纳入普通门诊统筹保障范围。未按首诊、市内转诊规定办理转诊手续的，基金支付比例降低10个百分点。

门诊慢性病评估需要哪些流程？

年起门诊慢性病医院医生评估。患者申请门诊慢性病待遇时，携带明确诊断的病史资料及相关检医院，提交待遇申请，医保中心审核通过后生成待遇。

新*策中的特定病包含哪些？

尿*症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放、化疗费，血友病药费，再生障碍性贫血药费，重症精神病以及癫痫伴发精神障碍药费。

特定病起付标准为多少？

一个年度内，起付标准为元（重症精神病以及癫痫伴发精神障碍患者除外），超过起付标准的医疗费用由医保基金按住院待遇标准支付，并纳入住院医疗费用累计计算范围；部分病种的医疗费用支付限额为血友病6万元，再生障碍性贫血药费1.5万元、器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费费按年递减（术后第一年10万。第二年7万，第三年及以后5万元。）

特定病评估需要哪些流程？

年起特定病评估统一由医院、医院评估。患者申请特定病待遇时，携带明确诊断的病史资料及相关医院或医院责任医师处，提交待遇申请，医保中心审核通过后生成待遇。

关于住院起付线有什么变化？

一个年度内，首次住院起付标准为一级医疗机构元，二级医疗机构元，三级医疗机构元，第二次及以上住院起付标准按首次住院起付标准的60%计算，退休人员住院起付线标准按以上标准的80%计算。

关于住院报销比例有什么变化？

起付线至15万以内，由统筹基金按在职90%、退休人员95%、建国前老工人96%；超过15万的医疗费用，由职工大额医疗费用补助基金按在职95%、退休95%、建国前老工人98%比例支付。

异地就医*策发生了哪些变化？

常州市外就医需医院开具转院证，办理异地就医备案手续后，可在异地医保定点医疗机构实时结报医疗费用。

参保人员按规定办理异地安置手续或异地急诊发生的医疗费用，医保基金支付比例与市内相应医疗机构支付比例一致。

参保人员按规定转诊到市外医疗机构继续就医发生的医疗费用，医保基金支付比例在市内相应医疗机构支付比例的基础上降低5个百分点；未按规定办理转诊手续到市外医疗机构就医发生的医疗费用（限住院、特定病费用），医保基金支付比例在市内相应医疗机构支付比例的基础上降低20个百分点。未按规定办理转诊手续的普通门诊、门诊慢性病的医疗费用，在市外非医保定点医疗机构（含定点药店）发生的医疗费用，医保基金不予支付。