来源：中国微侵袭神经外科杂志
作者：医院（医院）神经外科（邵岩、李童、郑哲龙）；医院神经外科（阎龙，刘占川）
慢性颈内动脉闭塞在美国白种人群的发病率约为6/（10万人·年）。颈动脉全程闭塞更少见。年，SHIH等首次尝试复合手术治疗慢性颈内动脉闭塞，即先通过颈动脉内膜切除术去除斑块、开通血流，再以血管内治疗（支架成形术或球囊扩张术）解决闭塞远端病变。近期，多位国内等学者报道采用颈动脉内膜切除术复合颈动脉支架成形术治疗慢性颈内动脉闭塞取得良好疗效。本例为颈动脉全程闭塞，经复合手术治疗后，病人痊愈。
1.病历摘要
1.1术前情况
男，51岁；因“反复多次左侧肢体麻木、无力、失语，进行性情感障碍加重1年余”于年11月11日入院。发病期间多次出现左侧肢体麻木、无力合并失语，医院诊断为“腔隙性脑梗死”并给予对症治疗。病人病情反复，情感障碍进行性加重。入院查体：病人淡漠、反应迟钝、注意力差，理解力、记忆力、定向力、计算力下降；不完全混合性失语，应答交流困难；左侧肢体肌力Ⅳ级。
头部MRI显示：右侧大脑半球大脑中动脉供血区域多发点状低密度影像。行股动脉穿刺主动脉弓造影显示：右颈内动脉自无名动脉起始部不显影，导丝导管反复进入右颈总动脉失败，无法对其造影检查。通过左颈总动脉造影显示：病人前交通动脉代偿功能发达，右大脑中动脉依靠其供血。综上情况判断：病人自右侧颈总动脉起始部至颈内动脉C7段全程闭塞。
1.2术前准备
病人术前口服波立维75mg、阿司匹林mg，1次/d，持续5d。术前检查血小板凝集功能检查显示：二磷酸腺苷（adenosinediphosphate，ADP）诱导（43%）及血小板凝集功能花生四烯酸（arachidonicacid，AA）诱导（12%）均明显低于正常值，证明病人对氯吡格雷及阿司匹林敏感。
1.3手术过程
年11月18日行全麻下外科手术加介入复合手术。右侧股动脉穿刺留置6F血管鞘备用。改良颈动脉内膜剥脱术式暴露右颈总动脉中上段，术中见病人颈内动脉分叉位置很高，颈总动脉极度硬化、动脉壁小滋养动脉明显增多，管壁渗血明显。以血管胶带悬吊游离颈总动脉，控制颈总动脉及分支血流后。纵行切开颈总动脉，见颈总动脉壁全层明显异常增厚。直视下自颈总动脉内剥离取出一段长32mm、直径约7mm血栓。观察颈总动脉内膜光滑无斑块、无溃疡。
将Fogarty取栓球囊导管自颈总动脉切开逆行插入无名动脉，期间反复DSA透视确认其头端及球囊位置无误后将稀释造影液注入Fogarty取栓球囊，DSA透视下观察球囊充盈满意后，向颈总动脉远端切口处拉出Fogarty取栓球囊导管，该导管拉出一长42mm、直径9mm巨大血栓，同时有大量动脉血喷出，立即用提前留置的“哈巴狗”夹闭颈总动脉止血，再辅以动脉瘤夹彻底阻断颈总动脉血流。然后开始取C1~C7段血栓，首先尝试8FGuiding导管直接自颈总动脉切开口插入通过颈内动脉大栓子。
在DSA下反复注射造影剂确认位置，保证Guiding导管到位，然后尝试Rebar27微导管进入Guiding导管内，随后以SolitaireTMAB-6-30支架取栓2次，效果一般，仅取出少量栓子。但颈总动脉切口远端有少量动脉血“返血”，提示C1~C7段部分开通。故将Guiding导管及Rebar27微导管撤到颈动脉分叉上方约1cm处，Rebar27微导管造影，显示其上血管通畅情况尚可，缝合颈总动脉。
经右股动脉预留血管鞘置入5F造影导管，进入右颈总动脉造影显示：颈内动脉远端开通不良，之前颈内动脉拉栓区域有大量松散血栓形成。立即拆除颈总动脉缝线，再次8FGuiding导管直接自颈总动脉切开口插入通过栓子，Fogarty取栓球囊导管通过Guiding导管到位后，在DSA透视模式严密监视下拉栓1次，失败。撤除Guiding导管，直接在DSA透视模式严密监视下Fogarty取栓球囊导管取栓1次，成功取出一段长44mm、直径约6mm血栓。再度缝合颈总动脉，经股动脉造影见右颈动脉全程顺利开通，但右颈内动脉分叉处有狭窄，拟二期手术。
1.4术后治疗及二期手术
术后病人迅速转醒，但自述双眼视物不清，双瞳孔形态大小正常，光反射良好。复查头部CT显示右侧脑沟内微量蛛网膜下腔出血，不排除“超灌注损伤”后出现“皮质盲”所致。单纯脑血管造影和介入治疗术后也有类似病例出现。
给予地塞米松10mg肌注，视物不清症状持续约2h后消失。术后2d病人精神状态明显改善。左侧肢体肌力改善，接近正常肌力。但考虑其术中迅速再形成血栓的情况，依然给予依替巴肽、氯吡格雷及阿司匹林三联抗凝。术后3d病人再次出现神志淡漠、反应迟钝等精神状态改变，颈部彩超提示右侧颈总、颈内、颈外动脉闭塞。
年11月25日行全麻下二期介入手术。此次手术中所见血栓多为黏稠状血栓物质及小血栓碎块，导丝及导引导管可以通过。经SolitaireTMAB-6-30支架取栓2次开通颈动脉全程。发现颈内动脉分叉处及颈内动脉岩骨段两处明显狭窄，分别植入Protege支架及Apollo支架各1枚，复查造影见右颈总动脉各主要分支血供通畅，颅内灌注良好，术毕。术后病人状态良好，给予氯吡格雷及阿司匹林抗血小板治疗。术后1周复查颈部彩超见右颈总、颈内、颈外动脉血运通畅。病人神清语明，精神状态佳，肢体肌力正常，临床治愈出院。二次手术后1个月病人身体状态良好。
2.讨论
2.1术前评估的重点
术前对病人颅内供血及侧支代偿情况、栓子形态、性质、性状的充分了解和认识是保障手术成功的前提。首先，病人颅内供血及侧支代偿情况为评估手术风险，最大程度避免“超灌注损伤”，及围手术期治疗和管理提供客观依据，也是术中应对不可预知的意外情况时，制定进一步治疗计划的客观基础。其次，推断病人颈动脉闭塞原因固然重要，但对于特殊病例个体，凭借DSA表现及操作手感反馈，认真评估栓子大小、长度、硬度、与血管壁贴合程度等显得尤为关键。
无论栓子来源如何，栓子形态、性状特征最终决定手术器械、材料、方式的选择。本例术前DSA检查中主动脉弓造影可得知：右侧颈内动脉自无名动脉起始部不显影，反复以泥鳅导丝“探路”期间，导丝曾沿颈动脉走行区域进入颈总动脉1次，但进入长度不足10cm，尝试用Cook5F造影导管跟进，发现阻力很大。无法进行右颈总动脉造影。左颈总动脉造影见前交通动脉代偿功能发达，右大脑中动脉依靠其供血。结合DSA下动态观察供血及反流情况可以初步判断：右侧颈动脉自其起始部至C7段全程闭塞，且动脉内栓子硬韧，完全填塞管腔。
2.2手术设计的要点评估
手术可行性如下：①单纯药物治疗：其闭塞侧缺血性卒中的发生率高达6%~20%。对本例治疗意义不大。②有国外学者提出颅内外血管旁路移植手术能改善部分病人颅内血液供应，但是ESPOSITO等研究结果显示其效果并不优于药物治疗。③传统颈动脉内膜剥脱术式仅能解决颈总动脉上段及分叉处血管内栓子，无法处理C2段以上及颈总动脉起始段血栓。④单纯介入手术：各种导管均无法通过血栓闭塞区域，无法完成手术。故颈动脉内膜剥脱术复合介入手术成为解决此病例的可行方案。
此次手术设计要点在于预估血栓总长可能远超mm，栓子直径6~13mm，且与血管壁贴合较为紧密，质地硬韧，采用常见传统导管、中间导管、微导管等均不可能通过，且常用SolitaireTMAB、SolitaireTMFR、TrevoTMProVue支架嵌入栓子能力（即对栓子的嵌合力）均无法满足该手术的取栓需求。经反复讨论后拟选用FogartyTM取栓球囊导管（12AF规格）作为主要取栓手段。针对此病例特点综合安全性和可操作性，最终手术方案设计如下：全麻后右侧股动脉穿刺置入8F血管鞘。
改进颈动脉内膜剥脱术式切开颈总动脉中上段，直视下取出部分血栓。其后使用血管介入技术分别正、逆向取出C2段以上及颈总动脉起始段至颈总动脉切口的血栓，即分三段完成颈总动脉及颈内动脉全程开通。
2.3术中难点
①复合手术中经“三段式”取栓后，造影显示之前开通的C1段以上形成大量血栓。此前取栓中已证实SolitaireTMAB支架对巨大血栓是无力的。但常用于外周动脉栓塞治疗的FogartyTM取栓球囊导管为单腔设计，无法常规通过其管腔完成造影操作，且球囊扩展最大直径11mm，用于靠近颅内段的颈内动脉取栓，其操作难度、复杂性、危险性均极高，操作前应理清思路，慎之又慎。
②复合手术后造影见右颈内动脉起始部狭窄，是否应该一期植入支架，类似病例治疗经验很少，考虑本例右颈动脉完全闭塞时间长，对侧代偿供血较好，突然完全开通右颈动脉供血可能出现严重的超灌注损伤，甚至出现致死性颅内出血。且本例术中血栓迅速形成机制不明，贸然植入支架，可能会出现支架内血栓等不可预知的情况。故一期手术不予留置支架，先观察复合手术后效果，再考虑是否二期植入支架。
2.4术后
