勃起功能障碍（ED）是指持续不能达到和/或维持足以进行性行为的勃起。ED和女性性功能障碍（FSD）是常见且令人痛苦的疾病。英国的一项调查（n=，平均年龄50岁）显示，34%的男性和41%的女性报告了存在性功能障碍。在MMAS研究中，这一比例甚至更高，占40~70岁年龄组的52%。
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ED常与心血管疾病（CVD）同时存在，并且具有共同的风险因素，例如年龄、吸烟、肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病和代谢综合征。内皮功能障碍是ED和CVD的病理生理学基础，且ED已被证明是CVD的独立危险因素。
ED与冠状动脉疾病（CAD）之间存在2~5年的时间差，这为研究和干预提供了机会。在CVD患者中，ED是死亡和CVD事件的预测因子。这种关系在年轻和中等心血管疾病风险的男性中似乎更强，对他们来说，进一步的风险分层将更有利于管理。FSD和CVD之间确切的病理生理学联系，尚不清楚。
通过改变生活方式和常规药物治疗CVD可以改善ED，从而可以对生活质量产生积极影响。此外，心内科医生还必须考虑CVD药物可能对勃起功能的不利影响，以免影响患者的心理健康。
ED的病理生理学
1.内皮功能障碍：ED和CVD的共同病因
内皮功能障碍被认为是ED和血管疾病的共同病因，ED是全身血管疾病的早期表现。CVD和ED的传统危险因素与内皮功能障碍有关，内皮功能障碍是CVD的独立危险因素。
CVD和ED有共同的危险因素。高血压、肥胖、糖尿病、血脂异常、代谢综合征、久坐不动的生活方式和吸烟者的ED发生率明显较高，而且与这些危险因素的数量和严重程度有关。例如，糖尿病患者的风险约为50%，远远高于一般人群的9.6%。ED常先于CVD，具有明显的时间关系。64%的心肌梗死患者在心肌梗死前报告了ED。同样，Montorsi等发现，在名急性胸痛和经血管造影证实的冠心病患者中，49%患有ED，其中67%的患者在CAD症状出现前报告了ED。
这种时间关系归因于阴茎动脉尺寸假说。阴茎动脉的直径为1~2mm，而冠状动脉的直径为3~4mm；所以，同样的血管直径减少（由于动脉粥样硬化），阴茎动脉的闭塞比例更大。ED往往比CAD表现得更早。
2.睾酮缺乏：在ED和CVD中的作用
睾酮缺乏，通常与ED有关，会增加CVD的风险。低睾酮水平会导致总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平升高，促炎介质增加和随后的内皮功能障碍，动脉钙化、平滑肌沉积和僵硬度增加。然而，将睾酮作为心血管事件的预测因子，最近却引起了争议。
最近的一项荟萃分析支持了睾酮的预测价值，而另一项（仅限于队列研究，且几乎受到普遍反对）分析则发现它与CVD风险无关。流行病学研究表明，低睾酮水平与心血管（HR1.38-7.1）和全因死亡（HR1.24-2.32）增加有关，而高睾酮水平与心血管事件减少有关。
此外，在TIMES2研究中，睾酮治疗显著改善了性腺功能低下合并2型糖尿病和/或代谢综合征患者的胰岛素抵抗和血糖控制。因此，睾酮在CVD中具有保护作用。
ED作为CVD危险因素的证据
1.无CVD者的ED
ED是亚临床CVD的概念引起了人们极大的兴趣，因为这有可能改善危险分层，可以进行早期干预。目前，将ED纳入危险分层的做法并不一致：英国国家优化卫生与保健研究所并不提倡将其纳入危险分层，英国学会联合会指南（JBS3）也没有将其纳入其中。年欧洲指南建议，应考虑评估ED患者的CV风险因素或CV体征或症状（IIa级）。更确切地说，英国性医学学会、普林斯顿共识和国际临床实践指南一致认为，有ED但没有心脏症状的男性是心脏病患者，除非另有证据。
Dong等对12项前瞻性队列研究（n=）进行了荟萃分析，结果支持将ED作为独立的预后因素，用于评估无CVDED患者的CV事件和死亡率预测。ED显著增加了CVD、CHD、卒中和全因死亡的风险，与传统危险因素无关。ED对CVD风险的预测与传统的风险因素一样有效，且独立于常用的Framingham风险评分。
在基于人群的研究中，将ED状况加入Framingham风险评分，结果有6.4%的男性从低风险人群重新划分到中等风险人群。年龄越小，ED对总CV事件的预测能力越强。
Inman等进行的为期10年的基于人群的研究（n=），计算了ED患者和无ED人群的CAD发病率（/人年），结果如下：40-49岁：48.52vs.0.94；50-59岁：27.15vs.5.09；60-69岁：23.97vs.10.72。年轻ED患者的CAD风险显著增加，这对危险分层具有一定的意义。ED有望成为一种廉价的生物标志物，有助于对其他评估低估了风险的年轻和中等CVD风险患者进行重新分层。
2.CVD患者的ED：事件的预测因子
除血管源性病因外，新的药物和心脏疾病的心理创伤也可能是ED的病因。在CVD患者中，ED患病率为47%~75%，大约是一般人群的两倍。COBRA试验表明，CAD患者中ED的患病率为47%，显著高于冠脉造影正常组的24%。急性冠状动脉综合征（ACS）和单支血管疾病患者的ED患病率为22%，而多支血管病变组为55%，表明冠状动脉粥样硬化负担与阴茎血管系统密切相关。在慢性冠状动脉综合征患者中，斑块负荷较高，ED率较高，为65%。ED严重程度和持续时间（2年）在血管造影中均可预测严重的冠状动脉疾病。
ONTARGET/TRANSCEND（n=）的一项亚组研究记录的ED患病率基线为55%。ED可预测全因死亡（HR1.84，p=0.）和心血管死亡/发病率（HR1.42，p=0.）。中度/重度ED患者与无/轻度ED患者相比，全因死亡发生率分别为11.3%和5.6%（HR2.04，p=0.）。ED的严重程度越高，与心血管事件和全因死亡率的相关性就越强。
Vlachopoulos等的荟萃分析确定了ED预测临床事件风险的能力（n=）。临床事件与ED显著相关。值得注意的是，中等风险（1.51）人群的相对风险（RR）明显高于高风险（1.3）或低风险（0.93）人群，这证实了该亚组分层的意义。
性功能障碍的评估建议
所有ED患者均应进行CVD评估，所有CVD患者均应进行ED评估。
这是一种明智的方法，因为ED与CVD具有共同的病理学基础，并且ED是CVD的独立预测因子。此外，ED对生活质量的影响很大，并且与较高的抑郁发生率有关；相反，治疗ED可以改善生活质量和情绪健康。患者通常不愿意就ED进行医疗咨询，因此需要主动询问。CHARMS研究对心脏康复患者进行了评估，发现ED与焦虑和抑郁增加有关，12%的人认为诊断/冠脉事件后的性生活是一个严重的问题。需要承认导致ED的原因有多种，以便将其纳入康复计划。
忽视患者的勃起功能可能会低估心血管风险，导致药物依从性不佳，且不利于心理健康。
1.ED患者
如欧洲和美国的指南所强调的，临床医生在评估ED患者时必须对CVD持有高度的怀疑态度。图1展示了一种用于调查和管理无CVD史或糖尿病ED患者的建议方法。
图1无确诊CVD/糖尿病伴ED患者的建议方法
备注：BMI，体质指数；CAC，冠状动脉钙化；CTA，冠状动脉CT血管造影；CVD，心血管疾病；ED，勃起功能障碍；IIEF，国际勃起功能指数；LUTs，下尿路症状；PDE5i，磷酸二酯酶V抑制剂；PSA，前列腺特异性抗原；SHIM，男性性健康调查。
2.疑诊/确诊CVD男性患者
在已知CVD或疑诊CVD的患者中，考虑到未来CVD危险分层和ED管理对心理健康的影响，ED问询是非常重要的。
问询时应评估ED病史和进行问卷调查，并将其纳入风险评估。应了解ED的持续时间，因为这与CAD严重程度相关。
对于中等风险的患者，需要进行哪些检查尚未达成共识。运动负荷试验（EST）是一种简便的非侵入性检查方法，但不能证明亚临床CAD，即无血流受限的斑块。一项对20名39~69岁无心脏症状ED患者的研究显示，11名患者的CAC评分50。其中9人的运动心电图正常。EST阴性的价值有限。
其他非侵入性检查包括颈动脉内膜中层厚度、冠状动脉钙化评分（CACS）、冠状动脉计算机断层血管造影（CCTA）、踝肱指数、脉搏波速度和内皮功能检测。虽然成本和可用性仍然受到限制，但CACS和CCTA正越来越多地被用于识别和量化亚临床疾病。
CVD患者的ED管理
CVD患者需要评估ED的多种病因和可能的多种治疗方法，例如改变生活方式、药物治疗、性心理咨询。建议将其纳入心脏康复计划。
首先，在治疗ED之前必须评估性活动的安全性。间歇性性活动与其他剧烈体力活动类似，与急性心脏事件（心肌梗死RR2.7）有关，但随着活动的逐渐规律而减弱。性活动相当于在20分钟内步行1英里，在10秒内快速攀爬两段楼梯，或在EST上进行3~4个代谢当量（METs）。低风险患者应放心重新开始性活动，无需进一步检测就可接受ED治疗；而中度风险患者则需要重新分层，看划分到低风险还是高风险人群。
低风险ED患者的一线药物治疗是使用磷酸二酯酶V抑制剂（PDE5i）。睾酮治疗只能用于性腺功能减退的男性（持续12nmol/L）。随机对照试验显示，在进行类似运动的患者中，PDE5i对心肌梗死或心脏缺血无额外的风险。最新的研究表明，PDE5i可能对心血管内皮功能有积极作用。常用的PDE5i包括：他达拉非，每日一次；西地那非、伐地那非和阿伐那非，均为短效药物，性活动前30分钟使用。副作用一般是头痛、鼻炎和潮红。除他达拉非外，所有药物在餐后服用都会减少摄入。
PDE5i的主要问题是在使用硝酸盐或一氧化氮前体治疗的患者中，可能引起严重的低血压。长效硝酸盐仍是PDE5i使用的绝对禁忌证。不常使用舌下硝酸盐的患者，可考虑使用短效PDE5i，但在使用24小时内避免使用舌下硝酸盐。值得注意的是，支持硝酸盐是PDE5i禁忌证的数据来源于少数历史病例。PDE5i和硝酸盐已被联合用于顽固性高血压，无不良的低血压发作。根据作者的经验，许多服用硝酸盐的患者使用PDE5i未出现不良反应。由于硝酸盐对于对症治疗，对于预后没有获益，因此剥夺患者获得满意性功能的机会似乎有悖常理。可以使用硝酸盐的替代品，且必须使用。拒绝给使用硝酸盐的ED患者处方PDE5i，所带来的生理、心理和情感上的负面影响是无法估量的。
ED患者的CVD药物治疗重点在于CV获益。但是，如果有替代方案，则应考虑对ED的影响。如果硝酸盐是绝对必要的，患者应该由ED专家评估并进行管理，例如，经尿道前列地尔（MUSE）、海绵体内注射前列地尔（Caverjet）、真空装置或阴茎假体。患者也可以转诊至心脏病专家考虑阴部动脉支架植入术。虽然还需要更大规模的试验，但Zen试验证明了它们的安全性和有效性。
CVD治疗对勃起功能的影响
1.生活方式改变
年的一项荟萃分析证实，改变生活方式（如戒烟、减少热量摄入和运动）有益于CVD风险和ED。一项研究将名有ED的肥胖男性分配至体重/运动干预组或对照组，结果显示，与对照组（13.5-13.6）相比，干预组的勃起功能评分从13.9显著改善至17。BMI、体力活动和C反应蛋白（CRP）的变化与ED评分改善独立相关。同样，MMAS发现，与久坐不动的男性相比，在中年开始体育活动的男性患ED的风险降低了70%。这些获益可以更好地激励人们去改变生活方式。
2.降压药
不同种类的降压药对ED有不同的影响。虽然一些β受体阻滞剂和噻嗪类与ED有关，但ACE抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）对性功能有益或为中性。
血管紧张素II产生于阴茎海绵体，有助于消肿，因此可能促进ED。在动物模型中，ARB治疗减少了内皮功能障碍和动脉粥样硬化，但人类证据有限。小型研究表明，ARB或ACEI治疗与高血压和糖尿病患者的勃起功能改善有关。然而，TRANSCEND/ONTARGET仅显示出一种趋势或没有差异。
由于对肾上腺素能受体的异质选择性，内在的交感神经活动和血管舒张作用，β受体阻滞剂对ED的作用是可变的。小型研究显示，β受体阻滞剂比安慰剂差，而安慰剂比ACEI/ARB更差。Botros等证实，对于所有服用阿替洛尔、比索洛尔或卡维地洛的高血压患者，8~12周后多普勒阴茎血流速度均有所下降，但奈比洛尔则没有。
然而，不能将ED全部归因于β受体阻滞剂。β受体阻滞可能会加重亚临床ED。在这些患者中，应妥善治疗ED，而不是停用β受体阻滞剂，这会极大降低发病率和死亡率。
3.他汀类药物
高血清胆固醇水平和高密度脂蛋白水平降低与ED风险增加有关，但不确定校正脂质谱是否可以降低风险或改善ED。普遍推荐他汀类药物用于CVD，但它与勃起功能恶化和睾酮小幅下降有关。然而，最近的荟萃分析表明，他汀类药物可能会改善ED，与对照组相比，他汀类药物组的IIEF-5评分分别提高3.4分和3.6分（p=0.，p0.0）。
4.FSD和CVD
一般人群中，约有41%的女性报告FSD。它可能表现为性欲减退/唤醒、润滑、性高潮，满足感或疼痛。与男性勃起相似，当血管舒张增加阴唇血流，伴有阴道润滑和阴蒂勃起时，女性生殖器就会被唤醒。然而，关于FSD和CVD的数据很少，导致难以解读因果关系。这是由多方面的因素导致的：FSD比ED更难以定性或定量测量；可能在更大程度上涉及非生殖器唤醒；对性功能的期望不同，特别是绝经后；医生不愿了解女性的性史；缺少公认的评估问卷。
一些人主张CVD风险与男性ED类似于FSD。CVD患者中，FSD的患病率似乎高于一般人群。FSD在绝经前CAD患者和健康受试者中分别为60%和33.3%（p0.05）。另一项对名接受血管造影的女性进行的研究显示，随着冠状动脉狭窄的加重，性功能下降的趋势有所减弱。心脏康复似乎可以提高性活动恢复率（OR3.77），但FSD的大多数因素仍然存在。
小结
?大量证据支持内皮功能障碍是血管性ED与CVD的病理生理学。阴茎动脉尺寸假设解释了为何ED的表现通常先于CVD。由于内皮功能没有简单的检测方法，ED可作为一种有用的替代标志物。
?ED是心血管事件和死亡的独立预测因子，无论是未确诊的CVD还是已确诊的CVD，与传统的危险因素和评分工具无关。在风险评估中加入ED会改变危险分层，特别是在年轻患者中，这在CVD事件发生之前提供了一个机会。在已知的CAD患者中评估ED，有助于危险分层，并识别患有更严重疾病的患者。
?使用PDE5i治疗ED在低风险CVD患者中是安全的，前提是他们从事了与性活动相似的活动。如果处方PDE5i，应尽可能使用硝酸盐的替代品。作者认为，对于需要PDE5i的患者，硝酸盐的使用应降级为相对禁忌证。
?意识到CVD药物对勃起功能的影响，可以让心内科医生选择适当的治疗，并为患者提供建议。生活方式的建议可以改善ED和CVD风险。由于存在阴茎内皮功能障碍，心脏药物可能引起或加重亚临床或明显的ED。最好避免使用噻嗪类利尿剂，而ACEI、ARB和奈比洛尔是ED患者的合理选择。他汀可改善内皮功能，因此可能对阴茎内皮功能产生积极影响，但还需要更有力的证据。
?虽然小型研究表明FSD与CAD相关，但缺乏有力的证据和容易进行的评估，这阻碍了其在临床中的应用。需要在这方面进一步研究，以便提出明确的建议。然而，心脏康复和探索性期望的整体方法可能有助于患者康复和幸福。
文献索引：RoushiasS,Ossei-GerningN.Sexualfunctionandcardiovasculardisease:whatthegeneralcardiologistneedstoknow[J].Heart,,(2):-.
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