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本期主持：东洋教授沈医院
病史简介
?基本情况：67岁，男性。
?主诉：阵发性胸骨后疼痛3个月，再发伴加重1小时。
?现病史：患者3个月前始劳累后阵发性胸骨后疼痛，休息5分钟左右症状可缓解，未诊治。1小时前上述症状加重，伴大汗乏力，症状持续不缓解，急呼查心电图示下壁正后壁急性心梗表现，立即予以双抗治疗，并急诊行介入治疗。
?既往史：否认高血压及糖尿病，有吸烟史。
?查体：BP/80mmHg，神清语明，双肺听诊无啰音，HR72bpm律齐。
?结合心电图初步诊断：冠心病、急性下壁正后壁心梗、窦性心律、Killip1级。
来诊时心电图如下
急诊行冠脉造影结果如下
冠状动脉造影结果
冠脉血管内膜极不光滑，LM末端30%狭窄，LAD近中段弥漫病变狭窄70-80%，伴钙化，LCX开口50%狭窄，中段85%狭窄，RCA近中段严重钙化伴狭窄，近段95%狭窄，密度浅淡，中段70-80%狭窄，右冠优势型冠脉，血流TIMI3级。
结合心电图考虑右冠近段为罪犯病变，但中段也存在严重病变狭窄，遂决定同时处理，考虑病变迂曲伴钙化，选择SAL0.F指引导管，Runthrough导丝，首先2.5×15mm预扩近中段病变
中段病变出球囊膨胀不全
然后选用2.5×12mm后扩球囊扩张中段病变，球囊膨胀良好
但第二转弯处可见夹层
随后尝试送入3.5×28mm支架覆盖远段病变，但支架无法通过近段病变
遂原地释放支架，先把近段罪犯病变处理了
3.5×12mm后扩后如下：
这样可以下台吗？第二转弯的夹层不处理会出问题吗？
犹豫再三，决定硬着头皮也得把远段处理了，决定上神器——Guidezilla延长导管。
经延长导管将3.5×38mm的支架送至病变远段，中段连3.5×16mm支架
结果看着不错，但也丢了许多小分支，还好没有比较大的分支，决定接下来后扩，此时3.5×12mm的后扩球囊已经应用多次了
退出延长导管，决定全程后扩后结束手术
送后扩球囊时全程也是咯咯愣愣的
扩的过程中发现球囊破了，惊出一身冷汗，再次造影中段发生了什么？冠脉破裂？
好像没有造影剂渗出，观察一阵心包没问题，仔细复盘，中段原来有个小分支，可能是球囊破了小血管夹层了，还好有支架挡着很幸运，返回病房次日复查彩超没有心包积液，现病人出院，择期再行左冠手术。
以上为病例内容以及术中的一些想法，期待您的分析——
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本期编辑：杨斐
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