白癜风能不能治得好 http://pf.39.net/bdfyy/dbfzl/160319/4793212.html来源：诺和诺德医学资讯
摘要
随着国内外2型糖尿病的研究取得了重大进展，获得了更多关于糖尿病及其慢性并发症预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据。中华医学会糖尿病学分会特组织专家对原有指南进行修订，形成了《中国2型糖尿病防治指南（年版）》，旨在及时传递重要进展，指导临床。本指南共19章，内容涵盖中国糖尿病流行病学、糖尿病的诊断与分型、2型糖尿病的三级预防、糖尿病的筛查和评估、糖尿病的教育和管理、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径、医学营养、运动治疗和体重管理、高血糖的药物治疗、糖尿病相关技术、糖尿病急性和慢性并发症、低血糖、糖尿病的特殊情况、代谢综合征和糖尿病的中医药治疗等。本指南的颁布将有助于指导和帮助临床医师对2型糖尿病患者进行规范化综合管理，改善中国2型糖尿病患者的临床结局。
第一章中国糖尿病流行病学
要点提示：
1.我国糖尿病患病率仍在上升，至年达到11.2%，各民族有较大差异，各地区之间也存在差异。
2.糖尿病的知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）和控制率（49.2%）有所改善，但仍处于低水平。
3.糖尿病人群中T2DM占90%以上。
一、糖尿病的流行病学
近30多年来，我国糖尿病患病率显著增加。年全国14省市30万人的流行病学资料显示，糖尿病的患病率为0.67%［1］。至年全国19省市21万人的流行病学调查显示，25~64岁人群糖尿病患病率为2.51%，糖耐量减低（IGT）患病率为3.20%［2］。年中国居民营养与健康状况调查以空腹血糖≥5.5mmol/L作为筛选指标，高于此水平的人群进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），结果显示在18岁以上的人群中，城市人口的糖尿病患病率为4.5%，农村人口为1.8%［3］。至年，中华医学会糖尿病学分会组织的全国14个省市糖尿病流行病学调查结果显示，我国20岁及以上成年人的糖尿病患病率为9.7%［4］。年中国疾病预防控制中心和中华医学会内分泌学分会调查了中国18岁及以上人群糖尿病的患病情况，显示糖尿病患病率为9.7%［5］。年我国慢性病及其危险因素监测结果显示，18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%［6］。至年中华医学会内分泌学分会在全国31个省进行的甲状腺、碘营养状态和糖尿病的流行病学调查显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%［7］（表1）。
二、我国糖尿病流行特点
1.以2型糖尿病（T2DM）为主，1型糖尿病（T1DM）和其他类型糖尿病少见，男性高于女性（至年全国调查结果为12.1%和10.3%）［7］。中国研究课题组至年在全国13个地区进行了T1DM流行病学研究，覆盖了全年龄段T1DM和10%的全国总人口，结果显示全年龄段T1DM发病率为1.01/10万人年。在新发T1DM患者中，20岁以上患者占65.3%［8］。在至年全国46医院招募的30岁及以上的例新诊断糖尿病患者中，T1DM（经典T1DM和成人隐匿型自身免疫性糖尿病）占5.8%，非T1DM（T2DM和其他特殊类型糖尿病）占94.2%［9］。糖尿病人群中T2DM占90%以上。
2.各民族的糖尿病患病率存在较大差异。年的调查结果显示，我国6个主要民族的糖尿病患病率分别为汉族14.7%、壮族12.0%、回族10.6%、满族15.0%、维吾尔族12.2%、藏族4.3%［6］。
3.我国经济发达地区的糖尿病患病率高于中等发达地区和不发达地区［4?6］。城市高于农村，在不发达地区和中等发达地区这一差别尤为明显［4?6］，至年的调查结果显示城乡差别有减小的趋势［7］。
4.未诊断的糖尿病比例较高。年全国调查结果显示，新诊断的糖尿病患者占总糖尿病人数的62%［6］，至年调查结果显示这一比例为54%，较前有所下降。从、年两次大规模流行病学调查结果看，按照美国糖尿病学会（ADA）标准诊断的糖尿病患者中，糖尿病的知晓率分别为30.1%和36.5%，治疗率分别为25.8%和32.2%，控制率分别为39.7%和49.2%，都有所改善，但仍处于较低水平，尤其在农村更明显［5?7］。
5.肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加。、、至年的调查结果显示，体重指数（BMI）25kg/m2者糖尿病患病率分别为6.9%、7.4%和8.8%，25kg/m2≤BMI30kg/m2者糖尿病患病率分别为14.3%、14.7%和13.8%，BMI≥30kg/m2者糖尿病患病率分别为19.6%、19.6%和20.1%［5?7］。
三、我国糖尿病流行的影响因素
1.城市化：随着经济的发展，中国的城市化进程明显加快。中国城镇人口占全国人口比率在年为36.09%［10］，年为45.7%，年达到58.5%［11?12］。
2.老龄化：中国60岁以上老年人的占比逐年增加，年为10%，年为12%，年增加到17.3%［10?12］。至、、、至年的调查中，60岁以上的老年人群糖尿病患病率均接近或超过20%［4?7］。
3.超重和肥胖患病率增加：中国居民营养与慢性病状况报告（年）显示，超重率和肥胖率呈上升趋势，全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比年分别上升了7.3%和4.8%；6~17岁儿童、青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比年分别上升了5.1%和4.3%［13］。年的调查结果显示，BMI≥30kg/m2者占比为5.7%，至年调查时BMI≥30kg/m2者占比为6.3%，平均腰围从80.7cm增加到83.2cm［5，7］。
4.中国人T2DM的遗传易感性：T2DM的遗传易感性存在种族差异。与高加索人相比，在调整性别、年龄和BMI后，亚裔人群糖尿病的患病风险增加60%。在发达国家及地区居住的华人糖尿病的患病率显著高于高加索人［6］。目前全球已经定位超过个T2DM易感位点，包括KCNJ11、PPARG、KCNQ1等，但高加索人发现的易感基因中不到50%在中国人群中能得到验证。在中国人中还发现了PAX4、NOS1AP等T2DM易感基因［14?18］。与中国人T2DM显著相关的40个易感位点构建的遗传评分模型可用于预测中国人T2DM的发生，并揭示遗传易感性主要与胰岛β细胞功能减退有关［19］。
第二章糖尿病的诊断与分型
要点提示：
1.空腹血糖、随机血糖或OGTT2h血糖是诊断糖尿病的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。（A）
2.在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的HbA1c可以作为糖尿病的补充诊断标准。（B）
3.按病因将糖尿病分为T1DM、T2DM、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病4种类型。（A）
一、糖尿病的诊断
依据静脉血浆葡萄糖而不是毛细血管血糖测定结果诊断糖尿病。若无特殊提示，本章所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。糖代谢状态分类标准和糖尿病诊断标准见表2，3［20?22］。
年世界卫生组织（WHO）建议在条件具备的国家和地区采用糖化血红蛋白（HbA1c）诊断糖尿病，诊断切点为HbA1c≥6.5%［22］。我国从年开始进行“中国HbA1c教育计划”，随后国家食品药品监督管理局发布了糖化血红蛋白分析仪的行业标准，国家卫生和计划生育委员会临床检验中心发布了《糖化血红蛋白实验室检测指南》，并实行了国家临床检验中心组织的室间质量评价计划，我国的HbA1c检测标准化程度逐步提高。国内一些横断面研究结果显示，在中国成人中HbA1c诊断糖尿病的最佳切点为6.2%~6.5%。为了与WHO诊断标准接轨，推荐在采用标准化检测方法且有严格质量控制（美国国家糖化血红蛋白标准化计划、中国糖化血红蛋白一致性研究计划）的医疗机构，可以将HbA1c≥6.5%作为糖尿病的补充诊断标准。但是，在以下情况下只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断糖尿病：镰状细胞病、妊娠（中、晚期）、葡萄糖?6?磷酸脱氢酶缺乏症、艾滋病、血液透析、近期失血或输血、促红细胞生成素治疗等。此外，不推荐采用HbA1c筛查囊性纤维化相关糖尿病［23］。
空腹血浆葡萄糖、75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后的2h血浆葡萄糖值或HbA1c可单独用于流行病学调查或人群筛查。如OGTT的目的仅在于明确糖代谢状态时，仅需检测空腹和糖负荷后2h血糖。我国的流行病学资料显示，仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检测空腹血糖、OGTT后的2h血糖及HbA1c。OGTT其他时间点血糖不作为诊断标准。建议血糖水平已达到糖调节受损的人群，应行OGTT，以提高糖尿病的诊断率。
急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖升高，不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态。在上述情况下检测HbA1c有助于鉴别应激性高血糖和糖尿病。
二、糖尿病的分型
采用WHO（年）的糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分为4种类型，即1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病［20］。T1DM包括免疫介导型和特发性T1DM。特殊类型糖尿病包括如下几类：
1.胰岛β细胞功能单基因缺陷：葡萄糖激酶（GCK）基因突变［青少年的成人起病型糖尿病（MODY）2］；肝细胞核因子?1α（HNF?1α）基因突变（MODY3）；肝细胞核因子?4α（HNF?4α）基因突变（MODY1）；肝细胞核因子?1β（HNF?1β）基因突变（MODY5）；线粒体DNA突变［母系遗传的糖尿病和耳聋（MIDD）］；钾离子通道KCNJ11基因突变［永久性新生儿糖尿病（PNDM）］；钾离子通道KCNJ11基因突变［发育迟缓癫痫和新生儿糖尿病（DEND）］；染色体6q24印迹异常［暂时性新生儿糖尿病（TNDM）］；ATP结合盒亚家族成员8（ABCC8）基因突变（MODY12）；胰岛素（INS）基因突变（PNDM）；WFS1基因突变（Wolfram综合征）；FOXP3基因突变（IPEX综合征）；EIF2AK3基因突变（Wolcott?Rallison综合征）。
2.胰岛素作用单基因缺陷：胰岛素受体基因突变（A型胰岛素抵抗、矮妖精貌综合征、Rabson?Mendenhall综合征）；PPARG基因突变或LMNA基因突变（家族性部分脂肪营养不良）；AGPAT2基因突变或BSCL2基因突变（先天性全身脂肪营养不良）。
3.胰源性糖尿病：纤维钙化性胰腺病、胰腺炎、创伤/胰腺切除术、胰腺肿瘤、囊性纤维化、血色病等。
4.内分泌疾病：库欣综合征、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰高糖素瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、原发性醛固酮增多症等。
5.药物或化学品所致糖尿病：糖皮质激素、某些抗肿瘤药、免疫检查点抑制剂［24］、α?干扰素等。
6.感染：先天性风疹、巨细胞病*、腺病*、流行性腮腺炎病*等。
7.不常见的免疫介导性糖尿病：僵人综合征、胰岛素自身免疫综合征、胰岛素受体抗体等。
8.其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Klinefelter综合征、Laurence?Moon?Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader?Willi综合征、Turner综合征等。
T1DM、T2DM和妊娠期糖尿病是临床常见类型。T1DM病因和发病机制尚未完全明了，其显著的病理学和病理生理学特征是胰岛β细胞数量显著减少乃至消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。T2DM的病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（相对减少）。特殊类型糖尿病是病因学相对明确的糖尿病。随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。
三、各种类型糖尿病的特点
1.T1DM和T2DM的主要鉴别点：不能仅依据血糖水平进行糖尿病的分型。即使是被视为T1DM典型特征的糖尿病酮症酸中*在T2DM中也会出现。在糖尿病患病初期进行分型有时很困难。如果一时不能确定分型，可先做一个临时性分型，用于指导治疗。然后依据患者对治疗的初始反应以及追踪观察其临床表现再重新评估、分型。
目前诊断T1DM主要根据患者的临床特征。T1DM具有以下特点：年龄通常小于30岁；“三多一少”症状明显；常以酮症或酮症酸中*起病；非肥胖体型；空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低；出现胰岛自身免疫标记物，如谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛细胞抗原2抗体（IA?2A）、锌转运体8抗体（ZnT8A）等。
暴发性1型糖尿病是急性起病的T1DM，东亚人多见，主要临床特征包括起病急、高血糖症状出现时间非常短（通常不到1周）、诊断时几乎没有C肽分泌、诊断时存在酮症酸中*、大多数胰岛相关自身抗体阴性、血清胰酶水平升高、疾病发作前有流感样症状和胃肠道症状。
在T1DM中，有一种缓慢进展的亚型，即成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA），在病程早期与T2DM的临床表现类似，需要依靠GADA等胰岛自身抗体的检测或随访才能明确诊断。
2.胰岛β细胞功能遗传性缺陷所致特殊类型糖尿病：（1）线粒体DNA突变糖尿病：线粒体基因突变糖尿病是最为多见的单基因突变糖尿病，占中国成人糖尿病的0.6%。绝大多数线粒体基因突变糖尿病是由线粒体亮氨酸转运RNA基因［tRNALeu（UUR）］位的A?G（AG）突变所致。常见的临床表现为母系遗传、糖尿病和耳聋。对具有下列一种尤其是多种情况者应疑及线粒体基因突变糖尿病：①在家系内糖尿病的传递符合母系遗传；②起病早伴病程中胰岛β细胞分泌功能明显进行性减退或伴体重指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病患者；③伴神经性耳聋的糖尿病患者；④伴中枢神经系统表现、骨骼肌表现、心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中*的糖尿病患者或家族中有上述表现者。对疑似本症者首先应进行tRNALeu（UUR）AG突变检测。（2）MODY：MODY是一种以常染色体显性遗传方式在家系内传递的早发但临床表现类似T2DM的疾病。MODY是临床诊断。目前通用的MODY诊断标准有以下3点：①家系内至少3代直系亲属均有糖尿病患者，且其传递符合常染色体显性遗传规律；②家系内至少有1个糖尿病患者的诊断年龄在25岁或以前；③糖尿病确诊后至少在2年内不需使用胰岛素控制血糖。目前国际上已发现了14种MODY类型［25?37］，中国人常见的MODY类型及临床特征见表4。
3.妊娠期糖尿病：定义和诊断见“第十七章糖尿病的特殊情况妊娠期高血糖管理”一节。
第三章2型糖尿病的三级预防
要点提示：
1.针对高危人群进行糖尿病筛查，有助于早期发现糖尿病。（B）
2.如果空腹血糖≥6.1mmol/L或随机血糖≥7.8mmol/L，建议行OGTT。（A）
3.糖尿病前期患者应给予生活方式干预，以降低发生糖尿病的风险。（A）
4.糖尿病前期患者强化生活方式干预效果不佳可考虑药物干预。（B）
5.血糖控制目标须个体化。（A）
6.对于合并其他心血管危险因素的T2DM患者，建议采取降糖、降压、调脂及合理应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。（A）
7.对于合并严重并发症的糖尿病患者，推荐至相关专科进行治疗。（B）
一、2型糖尿病防治中的三级预防目标一级预防目标是控制2型糖尿病（T2DM）的危险因素，预防T2DM的发生；二级预防的目标是早发现、早诊断、早治疗T2DM患者，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是延缓已存在的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，改善患者的生存质量。二、一级预防的策略T2DM的一级预防指在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、戒烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群整体的糖尿病防治意识。多项随机对照研究结果显示，糖耐量减低（IGT）人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防T2DM的发生。中国大庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄入量、减少酒精和单糖的摄入量，鼓励超重或肥胖患者减轻体重，增加日常活动量，每天进行至少20min的中等强度活动［38］。生活方式干预6年，可使30年随访时累计发生T2DM的风险下降39%，T2DM发病中位时间推迟3.96年［39］。芬兰糖尿病预防研究（DPS）的生活方式干预组推荐个体化饮食和运动指导，每天至少进行30min有氧运动和阻抗锻炼，目标是体重减少5%以上，脂肪摄入量总热量的30%，平均随访7年，可使T2DM发生风险下降43%［40］。美国预防糖尿病计划（DPP）研究的生活方式干预组推荐患者摄入脂肪占总热量25%的低脂饮食，如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制；生活方式干预组中50%的患者体重下降了7%，74%的患者能够坚持每周至少min中等强度的运动；生活方式干预3年可使IGT进展为T2DM的风险下降58%［41］。随访15年后，生活方式干预预防T2DM的益处仍然存在［42］。此外，在其他国家的IGT患者中开展的生活方式干预研究同样也证实了生活方式干预预防T2DM发生的有效性。在糖尿病前期人群中进行药物干预的临床试验结果显示，降糖药物二甲双胍、α?糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物、胰高糖素样肽?1（GLP?1）受体激动剂以及减重药奥利司他等均可降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险，其中二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的安全性证据较为充分，而其他药物长期应用时则需要全面考虑费用、不良反应、耐受性等因素。建议糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访及给予社会心理支持，以确保患者的生活方式改变能够长期坚持；定期检查血糖；同时密切
