来源：医学之声作者：许恒参
胸痛的“真凶”究竟是谁?
最近一段时间进行病例总结，想到了连续8年胸痛、16次住院的一个病人，这个病人在年7月15日至年7月15日的八年之间，频繁发生胸痛，以为胸痛先后共接受了14次住院治疗，其中还有3次造影。八年，96个月，平均6个月多一点住院一次，是什么原因导致频繁住院呢？我们先看一下这是14次住院的经历。
患者住院时间图
患者女性，老年。
第一次：年7月15日，因发作性咽喉部不适一天伴胸前区疼痛15分钟来我院就诊。患者感觉发作性咽喉部不适，为咽喉部撑胀感，呈阵发性，静息时可发生，多为一过性症状，可以自行缓解；一天前受凉后再次出现上述症状，持续时间可达15分钟，伴有胸前区疼痛，为烧灼样痛。住院后进行心电图检查（图1）：
图1
aVR导联st段抬高，其余肢导、胸导广泛st段压低；肌钙蛋白T：0.10ng/ml，D二聚体：1.0mg/L(0-1.5),CK、CK-MB正常，肝肾功能、血糖正常，LDL-C1.49mmol/L。初步诊断：ACS。入院后给予药物治疗：拜阿司匹林mgqd、氯吡格雷75mgqd、辛伐他汀片20mgqn、美托洛尔片12.5mgbid、消心痛10mgtid、低分子肝素钠uihq12h。
住院第二天下午17:00，突发胸闷、气喘加重，咳粉红色泡沫痰。查体：血压60/40mmHg，双肺可闻及大量干湿啰音，心率次/分，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音，双下肢无水肿。急行心电图检查（图2）：aVR导联st段抬高，肢导Ⅱ、Ⅲ、aVF以及V4-V6st段压低。
图2
虑急性左心衰,立即进行抢救：西地兰0.2mg、二羟丙茶碱0.25g、呋塞米20mg入管+硫酸吗啡5mgiv后，病情逐渐稳定。7月17日进行心脏超声检查显示：EF43%，LVD52mm，左室壁节段性运动异常，主动脉瓣膜反流（轻中度），三尖瓣返流（中度），肺动脉高压（中度），心功能降低。胸片提示：肺水肿。为明确冠脉供血状况，7月26日行CAG手术见：左前降支狭窄70%（临界数值），RCA狭窄30-50%。(图3-5)。术后心电图正常（图6）。
图3
图4
图5
图6
住院22天出院。出院诊断：急性冠脉综合症、左乳腺癌术后（患者年3月因左乳腺癌曾住院治）。出院后进行药物治疗：拜阿司匹林mgqd、氯吡格雷75mgqd、瑞舒伐他汀钙片10mgqn、美托洛尔片缓释片47.5mgqd、消心痛10mgtid、曲美他嗪片20mgtid。
加一次（非胸痛住院）：年8月，因头晕在我院神经内科住院，期间发现多发脑血管狭窄：左侧颈总动脉中度狭窄、左侧锁骨下动脉开口处中重度狭窄、左侧锁骨下动脉盗血综合征（Ⅱ度）。经风湿科会诊，完善相关检查后，诊断为大动脉炎。诊断依据：左侧颈部及锁骨下杂音、双臂收缩压压差大于30毫米汞柱、B超检查及颅脑多普勒证实血管异常、左侧桡动脉、肱动脉搏动减弱、血沉增快、慢性贫血。
第二次：-05-04，主诉胸痛。因大动脉炎处于活动期，风湿科不建议进行CAG+PCI术，并继续口服强的松、甲氨蝶呤、雷公藤多甙，继续药物治疗：消心痛改为鲁南欣康缓释片40mgqn，其余不变。
第三次：-10-06仍然因胸痛住院。
入院30分钟前情绪激动时出现胸痛，为胸骨后针刺样疼痛，可放射至左肩部，含化消心痛后不能缓解。化验检查：cTnT：0.17ng/ml,cTnI：1.62ng/ml。入院前2天心脏彩超检查（医院）：EF65%、LVD50mm、RV20mm,多瓣膜返流。心电图检查：大致正常。（图7）
图7
结合病史，考虑患者静息下有心绞痛发作，不能排除冠脉痉挛发生的可能。进行药物治疗如下：拜阿司匹林mgqd、氯吡格雷75mgqd、瑞舒伐他汀钙片10mgqn、消心痛10mgtid、曲美他嗪片20mgtid、卡维地洛18.75mgbid、地尔硫卓30mgtid+30mgqn。住院第3天复查心电图：胸导T波深倒置（图8）。患者经过治疗，好转，出院时心电图示：胸导T波倒置（较前变浅）（图9）。
图8
图9
在第三次住院期间，曾对患者的胸痛病因提出疑问，考虑并非单纯大血管堵塞引发可能，但是没有详细研究。
第四次：年9月，再因胸痛住院。
住院第四天，患者在静息下突发剧烈胸痛，伴颈部、咽部不适。急查心电图检查：aVR导联st段抬高，肢导Ⅱ、Ⅲ、aVFst段压低，V3-V6st段压低伴T波倒置（图10）。疼痛持续约半小时后缓解，54分钟后复查心电图：正常（图11）。
图10
图11
遂调整药物治疗方案如下：拜阿司匹林mgqd、氯吡格雷75mgqd、立普妥20mgqn、消心痛15mgtid、曲美他嗪片20mgtid、卡维地洛25mgbid、地尔硫卓30mgtid+60mgqn、强的松5mgqd、尼可地尔片15mgq6h、鲁南欣康缓释片40mgqd+40mgqn。此次出院后一年随访，控制症状尚可。
第五次：-09
夜间再因胸痛住院。心电图(图12)如下：
图12
疼痛约半小时后缓解。第二日凌晨01:40小便后再发持续性熊背部疼痛。急查心电图（图13）：
图13
aVR导联st段抬高，肢导Ⅱ、Ⅲ、aVFst段压低，V3-V6st段压低（图13）。大约18
分钟后症状缓解，复查心电图：正常（图14）。
图14
心肌酶：cTnI：1.62ng/ml、肌红蛋白ng/ml、肌酸激酶同工酶18.2ng/ml；血沉28mm/h（参考值≤20）；血脂：LDL-C1.76mmol/L;心脏彩超检查：EF31%、LVD55mm、主动脉瓣返流（轻）。患者因为频繁胸痛住院，而原因一直未明，担心是病情加重，所以要求再次进行造影检查，以明确诊断。于是入院11天之后行CAG+PCI术，术中造影剂顺利通过各条血管，未见明显的狭窄（图15、16）。术后心电图正常（t图17）。
图15
图16
图17
什么引起的胸痛呢？不知道，反正不是冠状动脉阻塞。但是症状好转，原因一时也查不到，只能出院。出院后药物治疗：拜阿司匹林mgqd、氯吡格雷75mgqd、瑞舒伐他汀钙片10mgqn、消心痛20mgq8h、曲美他嗪片20mgtid、卡维地洛25mgbid、地尔硫卓60mgtid、强的松5mgqd、鲁南欣康缓释片40mgqd、呋塞米20mgbid、螺内酯片20mgbid。
第五次出院后的四年间共有4次再入院，这四次入院有以下状况：
1.症状：胸痛可以放射至咽部、下颌、左侧肩背部，与活动劳累无关，发作时伴大汗、便意，含化硝酸甘油3分钟可以缓解。
2.心脏彩超：EF34%、LVD55mm、主动脉瓣返流（中）。
3.。心肌四项：cTnI：:0.ng/ml、肌红蛋白40.4ng/ml、肌酸激酶同工酶0.23ng/ml、N端脑钠肽:pg/ml。最后治疗方案调整为：拜阿司匹林mgqd、氯吡格雷75mgqd、瑞舒伐他汀钙片10mgqn、卡维地洛50mgbid（增量）、消心痛15mgq6h（增量）、曲美他嗪片20mgtid、地尔硫卓90mgtid+60mgqn（增量）、强的松5mgqd、鲁南欣康缓释片40mgqd、呋塞米20mgbid、螺内酯片20mgbid。
第七次：-07-07
患者住院前近四天多于夜间或晨起时发生胸痛，与活动、情绪紧张明显相关，伴有咽部及牙龈紧缩、酸胀不适，疼痛向左肩背部放射，含化硝酸甘油后五分钟可以缓解。心脏彩超：EF51%、LVD55mm、主动脉瓣返流（中）。胸痛三项：cTnI：:0.ng/ml、N端脑钠肽:pg/ml、D二聚体0.47mg/L。缓解后心电图正常（图18）。
图18
住院后药物治疗方案再次调整：拜阿司匹林mgqd、氯吡格雷75mgqd、立普妥20mgqn、卡维地洛50mgbid、消心痛15mgtid、曲美他嗪片20mgtid、地尔硫卓60mgtid+30mgqn（增量）、强的松5mgqd、尼可地尔片5mgtid、呋塞米20mgbid、螺内酯片20mgbid。
第八次（-03-01）、第九次（-07-20）
入院胸痛症状同第七次，口服药物调整：消心痛20mgtid+10mgqn、鲁南欣康缓释片40mgqn、地尔硫卓60mgtid+60mgqn、卡维地洛12.5mgbid，同时双联抗血小板、调制稳定斑块、间断应用速尿治疗。
第十次：-01-09
患者咳嗽、咳痰，夜间胸痛发作，伴有胸闷气喘，不能耐受任何体力活动。检查N端脑钠肽最高达pg/ml，EF40%、LVD60mm，胸部CT：双肺感染，痰培养：烟曲霉菌。抗真菌综合治疗后住院21天住院。
第十一次：-02-17
患者胸痛症状控制尚，可伴双下肢水肿，N端脑钠肽最高达pg/ml。住院16天出院。
第十二次：-05-16
胸痛症状发作加重三天，其余同前，含化硝酸甘油后可以缓解。胸部ct：肺部感染已吸收。
第十三次：-06-27
患者入院前4天胸痛、胸闷，伴出汗及背部、腰部、腹部撑胀感，欲解大便，含化硝酸甘油后可缓解，夜间反复发作，间隔不到一小时，伴有阵发性呼吸困难。NT-proBNP最高达pg/ml，EF40%，LVD56mm，D二聚体1.0mg/L；主动脉CTA：动脉硬化，未见狭窄及夹层；胸部CT：右肺上叶尖段慢性炎性结节，较前大致相仿；血沉：70mm/h。
到这一次住院，患者已经14次了（连同神经内科的那一次），别说病人，我们的心情都很复杂：到底是什么原因导致患者频繁胸痛呢？我们决定：这一次一定要明确诊断，找出胸痛的“真凶”。为了明确心脏血管的病变状况，-07-15再次行CAG手术，术中看到造影剂顺利通过LAD支架处，并且LM、LCX正常（图19-21）。
图19
图20
图21
大血管没事，什么原因呢？
对于14次住院病例进行总结，发现：
1.胸痛是有特点的：其中11次出现静息下、夜间、晨起时胸部闷痛、烧灼样痛、针扎样痛，可以放射至咽部、左侧肩背部，甚至到腰腹部，有时伴有便意，含化硝酸甘油或者消心痛有时可缓解，最近数分钟或数十分钟。其余是在活动、劳累情绪激动后出现上述变化。
2.心电图可以出现aVR导联st段抬高，其余部分导联广泛st段压低和/或t波倒置，有动态演变（数分钟、数天或数周）。
3.心肌酶学升高，可出现急性心衰、低血压，甚至需要抢救的治疗。
4.查体：脉压差最高可达mmHg，双上肢收缩压相差可达50mmHg（右高左低）。双侧颈部及锁骨上窝可闻及血管杂音，尤以左侧为明显。心尖区及主动脉瓣区可闻及双期杂音，双侧股动脉可闻及股动脉枪击音。
虽然诊断为急性冠脉综合征成立，但是还不能解释上述病情特点:因为虽然有主动脉的狭窄，但是这个狭窄程度处与临界值，不可能够引发长期急性的胸痛、甚至是休克状况。
还有没有其他原因呢？
有：冠脉微血管疾病，这是科室讨论后一致同意的胸痛原因。
为什么呢？
从其诊断标准可以看到：心绞痛发作时间较长，诱发心绞痛的体力活动阈值变异较大，含服硝酸甘油无效；心绞痛发作程度重于冠脉狭窄程度预期的症状；在成功的冠脉介入治疗后早期负荷实验仍呈阳性，一直存在CMVD，而晚期负荷试验阳性常提示存在再狭窄病变；在冠脉介入治疗解除心外膜冠脉脉狭窄病变后，如CRF2.0或冠脉内乙酰胆碱激发实验后心外膜下冠脉无痉挛但出现典型心绞痛和心电图学缺血型ST-T改变，可确诊合并存在的CMVD。[1]。
所以，在最后一次住院治疗期间，做出了药物方面的治疗改变：
1.停用美托洛尔，因其可以诱发冠脉痉挛，导致动态性的冠脉狭窄。
2.改用改善微循环的特效药物：地尔硫卓，并且是大剂量的缓释制剂。
3.使用钙拮抗剂解除冠脉痉挛。
出院药物治疗方案调整为：拜阿司匹林mgqd、螺内酯片20mgqd、瑞舒伐他汀钙片10mgqn、曲美他嗪片20mgtid、地尔硫卓缓释胶囊90mgtid+90mgqn、消心痛20mgtid、尼可地尔片10mgtid、鲁南欣康缓释片40mgqn、丁螺环酮片5mgtid、银杏蜜环口服液10mltid。
出院后随访4个月，患者胸痛未再出现。
这里胸痛患者治疗可以说是紧跟时代步伐的，在十年以前，一致认为胸痛的原因都是大血管病变导致的。但是临床上发现１０％～３０％的患者有典型的心绞痛症状，但是冠状动脉造影时常没有明确的冠状动脉狭窄，并逐渐认识到此类现象是由冠状动脉微循环功能障碍引起的，且发现冠状动脉微循环功能障碍患者的不良心血管事件发生率高。[2]于是，近几年冠脉微血管疾病逐渐引起临床医生的重视，这个病人就得典型的例子。八年前，微循环病变的研究甚少，对于胸痛的病因把握不准确；而现在随着研究的深入，能够拨开云雾见青天，找到了胸痛的真凶，也为病患真正切实解决了痛苦。
同时，得出了冠脉微循环疾病的诊断，也可以解释病人的胸痛症状：
1.静息下、夜间、晨起状态下发病。在冠心病心肌缺血如劳力性心绞痛时，由于心肌代谢增加氧耗增加导致心肌缺血时，微血管反而收缩加剧缺血[3]，着就会导致胸痛症状的加重，再次病人身上就发生了休克。晨起时候，血压升高也是冠脉微循环障碍的一个独立的影响因素。[4]
2.使用并且大剂量应用改善微循环的药物治疗后，治疗效果明显。
在这个患者最后一次住院期间，我们还进行了一项治疗措施：心理治疗。患者长期胸痛、频繁住院，花费较多，而且患者只有一个女儿，还是普通的工薪阶层，所以在最后的住院期间出现了焦虑症：晚上只要出现一丁点的声响，哪怕是其他病房的开门声，患者女儿都会马上惊醒、再也不能入睡。为了改善这一状况，特地请心理医生进行辅导，并且使用丁螺环酮改善焦虑状况。
通过这件事，也证明了一个真理：任何科学都是不断发展进步的，医学也不例外。也再次印证了那句老话：活到老，学到老。
参考文献：
1.冠状动脉微血管疾病诊断与治疗的中国专家共识，中国循环杂志，10./j.issn.0-..05.。
2.孙秋愿等，冠状动脉微循环功能障碍的研究进展，心血管病学进展２０１８年１月第３９卷第１期
3.薛树仁,冠状动脉微循环及微血管性心绞痛的研究进展,CN43-dR中国动脉硬化杂志年第14卷第2期。
4.张健瑜、梁茜等，高血压晨峰现象与冠状动脉微循环的相关性，实用医学杂志年第33卷第24期。
-END-
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