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最近，心内科连续接到产科会诊，其中有一例还是远程会诊。患者为孕37周的初产妇，多次复查心肌酶谱升高，做心脏彩超未见异常，患者无任何心脏不适症状，CKU/L，CK-MBU/L，过了20天复查CKU/L，CK-MBU/L。医院，肌钙蛋白等检查不能完善。在产科遇到这种孕产妇心肌酶谱升高的情况，一般心内科会诊建议动态观察，而且特殊人群也无法做太多检查和干预。那么当遇上心肌损伤标志物的升高，怎样分析结果？
心肌酶谱
上世纪90年代前，心肌酶谱是用于心肌梗死和心肌炎诊断的主要指标，一般包括肌酸磷酸激酶（CK）、肌激酶同工酶（CK-MB）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）等，后因AST、LDH的组织广泛分布性，特异性敏感性较差，已经不主张用于心肌梗死、心肌炎等心肌损伤诊断了。
CK主要分为同工酶BB、MB、MM，其中CK-MB多分布于心肌，BB多分布于脑组织，MM多分布于骨骼肌。
相对而言CK-MB在心肌损伤诊断上意义较大，直至目前仍在应用。当心肌损伤后，CK-MB释放入血，4～6小时开始升高，16～24小时达高峰，并持续48～72小时，敏感性92%～96%。CK-MB升高可见于急性心肌梗死，心肌炎，心肌病，骨骼肌损伤，脑部疾病及手术，恶性肿瘤（肺、胃肠道、前列腺），摄入海洛因、可卡因、抗抑郁药，怀孕等，也可见于运动后健康人和14岁以下儿童。
由于CK-MB酶活性（免疫抑制法）易受干扰，因而常和CK一起测定，可用CK-MB/CK比值对病情进行分析：
1
当CK＞U/L，CK-MB＞15U/L，但CK-MB/CK＜4%，多考虑肌肉疾病。
2
当CK＞U/L，CK-MB/CK在4%～25%，心肌损害可能性大。
3
当CK＞U/L，CK-MB/CK＞25%，可考虑CK-BB异常增高导致CK-MB推算出错，不排除肿瘤或脑部疾病引起，也有可能是血脂过高引起实验室测定不准确或巨型CK血症。
肌钙蛋白
肌钙蛋白（cTn）包括肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白C（cTnC）。cTnT和cTnI对心肌损害或坏死有高度敏感性和特异性，是评估心肌损伤的首选生物标志物，高敏感肌钙蛋白（hs-cTn）推荐临床常规使用。当心肌损伤后，肌钙蛋白一般3～6小时升高。其中，cTnI一般11～24小时达高峰，7～10天恢复正常；cTnT一般24～48小时达高峰，10～14天恢复正常；hs-cTn则1～3小时升高。
cTnI的敏感性和特异性比cTnT略胜一筹，但cTnT有更长的诊断窗口期，升高的幅度也更大，各有千秋。传统依赖cTn绝对值诊断：cTnT＞0.2ng/ml为临界值，＞0.5ng/ml诊断急性心肌梗死，hs-cTn＞1ng/ml阳性预测率＞95%，cTnI＞1.5ng/ml为临界值。
指南根据hs-cTn变化值（Δhs-cTn）鉴别急性心肌梗死和慢性心肌损伤，首次hs-cTn≤99%百分位，3小时后＞99%百分位且Δhs-cTn＞50%或初始hs-cTn＞99%百分位。3小时或复测仍＞99%百分位，且Δhs-cTn＞20%，仍考虑心肌坏死。
肌钙蛋白的升高有以下意义：1
1型心肌梗死（伴有血栓形成的动脉粥样硬化斑块破裂）。
2
2型心肌梗死（因氧供需失衡，与急性心肌缺血相关心肌损伤如冠脉痉挛）。
3
非急性冠脉综合征（ACS）急性病情状况（心肌炎、心衰等）。
4
非ACS慢性病情状况（慢性肾病、危重症患者等）。
除这四种情况，1%正常人也可以有升高。
肌红蛋白
肌红蛋白（Mb）存在于肌肉（骨骼肌、心肌、平滑肌）中，心肌中含量大。Mb正常范围为女性10～70mg/ml，男性10～70mg/ml，如＞mg/ml为异常。在胸痛发作2～12小时内，如Mb阴性，可排除急性心肌梗死，阴性预测价值%；12小时达高峰，24～48小时恢复正常，如果峰值持续时间长，超过24小时，恢复正常缓慢，超过4天以上，或下降时再次升高成双峰、多峰则提示梗塞延展或再梗塞。
但是Mb的特异性差，升高提示除心梗/心肌炎外，骨骼肌损伤（肌肉注射、剧烈运动、创伤、直流电复律、遗传性肌肉疾病、肌炎）开胸手术、休克、严重肾衰，急性感染等均可以升高。Mb结合碳酸酐酶（CA）特异性高，仅见骨骼肌损伤时升高，心肌梗死时正常。
心梗定义的变迁
年心肌梗死的命名由世界卫生组织（WHO）发起并推广，其后于0年欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病基金会（ACCF）做了第一次更新，7年ESC、ACCF联合美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）进行了第二次更新，年ESC第三次更新，定义为血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过第99百分位值上限），并至少伴有以下一项临床指标：①缺血症状；②新发生的缺血性心电图改变（新的ST-T异常或左束支传导阻滞）；③心电图病理性Q波形成；④影像学证据显示新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；⑤冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。年欧洲急性心肌梗死治疗指南提出了第四版心肌梗死定义：在心肌缺血的临床背景下，存在心肌损伤坏死的证据（心脏肌钙蛋白值升高至少1次超过第99百分位上限时），可以定义为急性心肌梗死。不同版本的定义更新，是依据大型研究和临床观察所得，实验室的诊断金标准最终落在了肌钙蛋白身上。当概念逐渐更新，心肌损伤标志物与心肌梗死这个临床诊断究竟如何权衡？就拿我们文章开头这名孕妇来说，患者年轻女性，既往体健，无心血管疾病史，无心肌缺血临床背景（胸痛或心电图、心脏超声改变），而仅仅是CK和CK-MB升高，且没有变化，也没有肌病及相应创伤，最有可能就是妊娠使心肌酶谱升高，但是她CKMB/CK＞25%，也不排除肿瘤或脑部疾病。目前只能动态观察，如果条件允许，应该尽量完善相应检查，并且后期追踪随访。总的来说，心肌酶谱对心肌损伤的评估一直在进步，心肌梗死的定义也一改再改。如果临床上条件允许，一定监测肌钙蛋白，因为相对心肌酶谱，肌钙蛋白和肌红蛋白升高特异性在判断心肌损害应用更为广泛。但是肌钙蛋白升高对心肌梗死诊断也绝非百分百，仍需动态观察变化，结合临床症状、病史及心电图演变，心肌损伤标志物的实验室检查等临床资料，细心观察、合理分析，正确诊断。难题不断更新，但任何检查及治疗永远要落实在临床才能得出最满意的答案。
（原文刊载于《医师在线》杂志年7月20日第20期总第期）
作者介绍
孟晓医院心内科主任医师
值班编辑：陈丽娜
联系邮箱：chenlina
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