胡大一周鹏心血管空间（八）——冠心病的无创性评估（1）
核心提示：
冠心病的辅助检查手段很多，但要站在患者朋友的角度为患者找个最佳“费用-效益比”、“风险-得益比”的检查手段，也不简单。
对大部分典型的冠心病心绞痛临床诊断的确立，主要依靠的是：“危险因素+典型的缺血性胸痛症状”，这需要医生和患者又充分的时间进行交流。
要评估的危险因素：体重指数BMI、腰围、脂代谢情况、空腹血糖和糖化血红蛋白、动脉粥样硬化心血管10年风险的评估（美国心脏病学院/心脏病协会专门有个综合各项危险因素、预测未来10年心血管事件的计算器）、肝肾功能（用于指导用药）等。
病史：冠心病的危险因素、患者平常的活动或运动水平、有无劳力性气促、平时的饮食情况、有无抑郁等。胸痛或胸部不适的部位、范围、性质、有无放射性痛、持续的时间、起病的诱因和缓解方式等。
（参考文献：Circulation;:）
（图1：大部分典型的冠心病心绞痛可以通过仔细的问诊而确定。）
初筛工具——心电图：
对胸痛患者，首选的最初始检查是心电图。
对胸痛和冠心病心绞痛，心电图仅是个最好的初步筛检工具。
对男性患者，心电图上ST段和T波改变对冠心病心绞痛的诊断价值较大。根据受累积导联的情况和多少，可以帮助大致判断病变和缺血的范围。
对更年期前、育龄妇女，心电图上ST段和T波改变对冠心病心绞痛的诊断价价值很小，仅凭借模棱两可的症状加心电图上ST段和T波改变，就给她们下个“心肌缺血”的诊断、带个“冠心病”的帽子，太不负责任。
（图2：可以通过心电图上不同导联的ST段改变情况，大致判断冠心病的病变部位。）
冠心病重要的无创性评估手段：
对低中危临床表现不典型的患者，需要借助于以下非创伤性客观检查，帮助确定诊断并进行危险分层。
表：冠状动脉疾病无创评估的利弊分析
检测手段
敏感性
特异性
利
弊
功能的：普通心电图运动负荷试验（ETT）
约45%-65%
约75%-85%
患者有运动能力，EKG能判断ST-T改变。无射线暴露。
敏感性有限（单支病变50%，但三支病变和左主干病变约85%），费用低。
功能的：超声心动图和超声负荷
约85%
约85%
定位缺血，测左室功能，瓣膜情况，无射线暴露。
依赖于技师的经验，（国内这项检查的费用远低于CT冠脉造影）。
功能的：SPECT或PET
约85%-90%
约80%-85%
定位缺血，测左室功能
射线暴露，费用高。
解剖的：CT冠脉造影
约90%
约88%
阴性预测值高达98%，阴性可帮助排除冠状动脉疾病。
射线暴露，造影剂相关的肾损伤（CKI），费用高。
点评：
以上资料说明：综合各项利弊，在冠心病胸痛的无创评估中，提供冠状动脉解剖学狭窄的CT冠脉造影（CTA）不优于功能学检测检查手段。对中低危患者，CTA的敏感性和特异性虽然高于功能的ETT，但胸痛处理的正确临床路径，更要考虑的是危险因素和功能障碍：缺血症状、缺血的等同和缺血相关危险症状，而不仅仅是简单的斑块大小、管腔狭窄程度——因为现代文明社会，动脉粥样硬化病理过程从我们出生后不久就开始，成年危险人群的冠状动脉完全干净情况，不多见。
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胡大一周鹏心血管空间
作者简介：
周鹏，男，临床医学博士、哲学博士、心血管内科副主任医师，留美博士后、研究员，医院内科主任。周鹏医生是《西南医科大学学报》特约编委，中华医学会急诊医学分会心肺复苏学组委员，中国抗衰老促进会慢病防控工作委员会专家组常委，美国心脏协会会员，美国生理学会会员，美国心脏骤停基金会义务教员，美国科研协会会员，国际心电学会官方杂志JournalofElectrocardiology和欧洲心脏协会官方杂志CardiovascularResearch等国际专业期刊的论文评阅人，JournalofCardiovascularDiseaseResearch（JCDR）总编辑、美国华裔心脏协会（CNAHA）学术/教育委员会主席。
从年以来，37篇科研摘要被美国心脏协会（AHA）科学年会接受并已发表在美国的《循环》杂志增刊上。
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周鹏
