随着核医学技术的普及，核素心肌灌注显像的临床应用越来越广泛，但在临床推广过程中，有人提出心脏冠脉造影已经非常成熟，还有必要做心肌灌注显像吗？两者意义相同吗，可以相互替代吗？先做哪个比较好啊？不但在病人心中，部分医生也有同样的疑问。
冠状动脉与心肌细胞的关系就如同树干树枝和树叶的关系，冠状动脉就像树干和树枝，心肌细胞像是树叶。树干或树枝是否有问题，可以通过树叶的状态间接了解到，如果树叶茂盛，表示树干和树枝是正常的没有问题，即使我们看到树枝或树干有虫蛀的痕迹，只要树叶茂盛，就说明树干或树枝问题不大；如果树叶稀疏或发*，哪怕只有一小簇树叶枯萎，与其他部分明显不一样，就说明供给这簇树叶的树枝有可能发生了病变，影响到了养分的供给。冠状动脉与心肌细胞的关系正是与此类似。
冠脉造影可以直观地反映冠脉病变狭窄部位、范围、程度，是冠脉血管重建术前的必要检查，被誉为诊断冠脉狭窄的“金标准”，它看的是“树干树枝”；心肌灌注显像通过显像剂在心肌的分布了解心肌的血流情况、心肌细胞的功能状态，间接了解冠脉病变范围、程度，看的是“树叶”。
核素心肌灌注显像冠状动脉造影
冠脉造影可直接显示冠状动脉，对于“树干”和“大分枝”看的比较清楚，但限于分辨率的技术问题，较小的血管，也就是“细小树枝”的情况就看不清了，这些小的血管有没有问题呢？另外，对于有一些树枝看上去有问题，比如树干上有凹陷或突起，形态失常，但是否一定要处理呢？再有，如果冠脉造影正常，病人症状却仍然存在，该如何检查？冠脉造影无法回答这些问题。我们完全可以通过心肌灌注显像检查回答上述问题。
如果冠脉造影正常，心肌灌注显像显示有心肌缺血，说明大的血管虽然没有明显问题，但是小血管或微血管有问题，或有心肌痉挛或肌桥存在，必须选择合适的措施予以治疗；如果冠脉造影稍有狭窄，心肌灌注显像示心肌血供正常，说明狭窄没有影响到血供，可暂不处理；因此，了解冠脉疾病，冠脉造影和心肌灌注显像是相辅相成、优势互补的关系，互相弥补其诊断冠心病的局限性，帮助临床医师判断是选择介入、手术治疗还是内科药物治疗，指明冠心病患者的治疗方向。
心肌灌注显像示下后壁、后间隔心肌缺血冠状动脉造影未见明显异常
心肌灌注显像可以准确判断心肌缺血部位、程度，敏感度远超心电图检查，即使是小分支冠脉导致的心肌缺血也可以显示出来，而且它是无创性的，因此心肌灌注显像被认为是从心肌供血层面诊断冠心病的“金标准”，只有冠脉供血不足与心肌缺血缺氧同时存在方能诊断冠心病；心肌灌注显像还可以对冠心病患者进行危险度分层，有效预测心脏意外事件的发生率，为严重心脏事件发生风险提供客观依据。
因此，选择心肌灌注显像或冠状动脉造影检查冠心病不存在任何矛盾，从临床需求出发选择合适的检查方法是提高临床诊疗水平的必由之路。
作
者：刘 坚
单
位：医院核医学科
年第39期 总第一百六十七期
责任编辑：刘 坚 编 审：余 飞
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