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本文刊于：岭南心血管病杂志，，26（06）：-
作者：康伊，孙蔚雯，崔赛，王晶，逯春鹏
单位：医院心脏中心
摘要
目的
探讨急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）患者糖化血红蛋白（glycatedhemoglobin,HbA1c）浓度对其院内预后的预测价值。
方法
纳入了医院年1月至年8月诊断为ACS的患者例。根据HbA1c浓度将入选患者分为3组：HbA1c5.7%组；HbA1c5.7%~6.4%组；HbA1c≥6.5%组。主要终点为院内不良主要心血管事件（majoradversecardiovascularevents,MACE），包括院内全因死亡、再梗死、急性或亚急性支架内血栓、心力衰竭和心源性休克。应用Logistic回归分析探讨HbA1c对ACS患者院内预后的影响。采用受试者工作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC）评估HbA1c预测ACS患者院内MACE发生率的截点。
结果
以MACE为终点显示单因素Logistic回归分析HbA1c（OR=1.，95%CI:1.~1.，P0.01）及多因素Logistic回归分析HbA1c（OR=1.，95%CI:1.~1.，P0.05），均提示HbA1c是ACS的危险因素。ROC显示HbA1c预测ACS患者院内MACE发生率的截点为5.85%（敏感度为80.9%，特异度为41.5%，曲线下面积为0.）。
结论
高HbA1c浓度是ACS患者院内MACE的危险因素，HbA1c浓度与ACS患者的院内预后相关。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是全球的主要死亡原因之一，中亚地区人群冠心病病死率最高。随着我国老龄化进展，冠心病的发病率和病死率逐年升高。冠心病的临床表现可分为急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）和慢性冠状动脉综合征[1]。ACS包括ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI）和不稳定型心绞痛（unstableangina,UA）。ACS，尤其是急性心肌梗死的患者，发生心力衰竭、死亡等主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevents,MACE）的风险高[2-4]。因此，评估ACS患者预后对降低MACE发生率至关重要。研究提示糖尿病患者更易并发冠心病，血糖浓度与ACS患者预后相关[5-6]。糖化血红蛋白（glycatedhemoglobin,HbA1c）能够反映患者近8~12周的平均血糖浓度，可以相对稳定地表现患者血糖控制浓度。本研究旨在评估HbA1c对ACS患者院内预后的预测价值。
1资料和方法
1.1一般资料
本研究回顾性收集了医院年1月至年8月诊断为ACS的患者。入选标准：年龄≥18岁男性或非妊娠女性，行急诊冠状动脉造影检查明确存在至少一支冠状动脉狭窄≥50%；排除标准：未行HbA1c检查的患者。实际录入患者例，其中诊断为STEMI例、NSTEMI例、UA33例。入选患者均行急诊冠状动脉造影检查，其中例行急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneoustransluminalcoronaryintervention,PCI）治疗。依据美国糖尿病协会指南将患者分为非糖尿病组（HbA1c＜5.7%，n=）、糖尿病前期组（HbA1c5.7%~6.4%，n=）及糖尿病组（HbA1c≥6.5%，n=）。
1.2收集基线临床资料
通过医院电子住院病历系统收集患者的年龄、性别、体质量、身高、原发性高血压（高血压）史、吸烟史、肌钙蛋白T（troponinT,TNT）、血脂、HbA1c，经胸超声心动图检查测量患者的左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF），急诊经皮冠状动脉介入（percutaneoustransluminalcoronaryintervention,PCI）治疗和住院期间药物治疗等。
1.3临床终点定义
本研究主要终点为院内主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevents,MACE），包括全因死亡、再梗死、急性或亚急性支架内血栓、心力衰竭和心源性休克。次要终点分别为全因死亡、再梗死、急性或亚急性支架内血栓、心力衰竭和心源性休克。
1.4统计学分析
计量资料以（均数±标准差）表示，计数资料以[n（%）]表示。应用单因素方差分析或Kruskal-Wallis检验评估计量资料，χ2检验或Fisher精确检验评估计数资料。采用Logistic回归分析评估HbA1c对ACS患者院内预后的影响。变量有年龄，性别，体质量指数（bodymassindex,BMI），急诊PCI治疗，TNT，总胆固醇（totalcholesterol,TC），低密度脂蛋白胆固醇（low-densitylipoproteincholesterol,LDL-C），HbA1c，LVEF，住院期间药物治疗[包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂、β受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-convertingenzymeinhibitor,ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（angiotensinreceptorblocker,ARB）]。结果以比值比（oddsratios,OR）和95%可信区间（confidenceintervals,CI）表示。绘制受试者工作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC）评估HbA1c预测ACS患者院内MACE发生率的截点、敏感度、特异度和曲线下面积。应用SPSS22.0软件进行统计学分析，均为双侧检验，以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1不同糖化血红蛋白浓度ACS患者的基线临床资料比较
3组患者年龄、高血压史、吸烟史、TNT、TC、LDL-C、LVEF、阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂、他汀类药物、β受体阻断药、ACEI/ARB和诊断比较，差异无统计学意义（P0.05）；而性别、BMI和急诊PCI治疗比较，差异有统计学意义（P0.05），见表1和表2。
2.2不同糖化血红蛋白浓度ACS患者院内终点事件发生率比较
院内主要终点事件中HbA1c≥6.5%组的MACE发生率最高26（14.8%），各组间比较差异有统计学意义（P0.05）；次要终点事件中仍以HbA1c≥6.5%组的各不良终点事件发生率最高，分别为全因死亡12（6.8%）、再梗死1（0.6）、支架内血栓5（2.8%）、心力衰竭8（4.5%）和心原性休克19（10.8%），见表3。
2.3以MACE作为终点事件的ACS患者的Logistic回归分析结果
ACS患者的单因素Logistic回归分析中HbA1c的OR值为1.，95%CI为1.~1.，P值为0.，在主要终点事件评估中有统计学意义；多因素Logistic回归分析同样提示HbA1c浓度在主要终点评估中有统计学意义，其OR值为1.，95%CI为1.~1.，P值为0.，见表4。
2.4ROC分析HbA1c预测ACS患者院内MACE发生率的结果
ACS患者的ROC分析提示HbA1c预测ACS患者院内MACE发生率的截点为5.85%，敏感度为80.9%，特异度为41.5%，曲线下面积为0.，见图1。
2.5以MACE作为终点事件的心肌梗死患者的单因素logistic回归分析结果
STEMI患者中单因素Logistic回归分析HbA1c的OR值为1.，95%CI为1.~1.，P值为0.；多因素Logistic回归分析HbA1c的OR值为1.，95%CI为1.~1.，P值为0.。NSTEMI患者的单因素Logistic回归分析HbA1c的OR值为1.，95%CI为0.~1.，P值为0.；多因素Logistic回归分析HbA1c的OR值为1.，95%CI为0.~2.，P值为0.，见表5及表6。
2.6ROC分析HbA1c预测STEMI及NSTEMI患者院内MACE发生率的结果
ROC分析提示HbA1c预测STEMI及NSTEMI患者院内MACE发生率的截点均为5.85%。其中STEMI患者的敏感度为78.4%，特异度为42.6%，曲线下面积为0.；NSTEMI患者的敏感度为90.0%，特异度为40.4%，曲线下面积为0.，见图2及图3。
3结论
HbA1c是血液中葡萄糖和血红蛋白非酶促缩合反应的产物，合成缓慢且不可逆，其浓度与平均血糖浓度呈正相关，持续存在于红细胞的生命周期中，能够评估患者近8~12周的平均血糖浓度，可以更加稳定地反映患者血糖控制水平[7-8]。
血糖浓度升高会影响冠心病等心血管疾病的发生、发展。*欣等[9]应用血管内超声（IVUS）检查发现HbA1c≥6.5%的ACS患者冠状动脉的最小管腔面积更小、斑块负荷更重、斑块破裂的发生率更高。还有研究发现HbA1c浓度越高，冠状动脉病变评分及多支冠状动脉病变发生率越高[10-11]。ACCORD研究提示HbA1c浓度每增加1%，病死率升高约20%[12]。本研究发现随着HbA1c浓度升高，ACS患者的不良终点事件发生率也逐渐增加，尤其是MACE、死亡及心源性休克（P值分别为0.、0.及0.）。并且，Logistic回归分析提示HbA1c是ACS的危险因素（单因素OR值为1.，多因素OR值为1.）。结合之前的研究结果，证实HbA1c是ACS患者院内MACE发生的危险因素之一。这可能与体内长期高血糖浓度能够增强氧化应激反应、增加血小板黏附作用、引起内皮功能紊乱，促进心血管疾病的发生、发展有关[13-15]。汤勇等[16]对例ACS患者分析发现，HbA1c浓度≥6.5%的患者院内病死率为14.5%，而HbA1c浓度正常的患者院内病死率仅为5.6%。本研究通过ROC评估HbA1c预测ACS患者发生院内MACE事件的截点为5.85%，这说明对于ACS患者需要进行较严格的HbA1c浓度控制。
心肌梗死患者的心肌缺血、坏死，对心脏结构和功能均有严重损伤，导致MACE发生，高HbA1c浓度的急性心肌梗死患者有较高的MACE发生率[17-19]。El-Sherbiny等[20]研究发现，非糖尿病的STEMI患者中高HbA1c浓度与严重冠心病发生率、低完全血运重建率及高病死率相关。本研究发现STEMI及NSTEMI患者Logistic回归分析中OR值均1，提示HbA1c浓度与心肌梗死患者的院内MACE发生率有关。ROC评估HbA1c预测心肌梗死患者发生院内MACE的截点与ACS患者一致，也为5.85%。因此，对于心肌梗死患者需要密切监测HbA1c浓度，有助于减少MACE的发生，改善患者预后。
本研究也存在一些不足。本研究为回顾性单中心研究，未能校正一些变量，并需在多中心研究中进一步证实。并且，本研究仅观察了院内预后，仍需进一步随访来评估HbA1c与ACS患者长期预后的相关性。
本研究回顾性分析了HbA1c浓度对ACS患者院内预后的影响，提示高HbA1c浓度是ACS患者院内MACE的危险因素，HbA1c与ACS患者院内MACE风险相关。
参考文献（略）
敬请
