ACS的诊治流程
ACS诊断方法的推荐意见
ⅠA：根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估
心电图
ⅠC：患者就诊或FMC后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护
生物标记物
ⅠA：检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物
ⅠC：如不能检测cTn，可以CK-MB检测作为替代
ⅠC：有条件者可行床旁快速检测（POCT方法）
ⅠB：动态检测cTn(hs-cTn)和/或CKMB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率
ⅠC：同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情
影像学等检查
ⅠA：超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义
ⅠC：如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS、建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查
ⅡA：如果cTn(hs-cTn和/或心电图结果正常，但仍怀疑ACS、建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查
ACS的诊断标准
STEMI：cTn99th正常参考值上限(ULN)或CK-MB99th-ULN，心电图表现为ST段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常
NSTEMI：cTn99th-ULN或CKMB99th-ULN，并同时伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新发的ST段压低或T波低平、倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常
UA：cTn阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性ST段压低或波低平、倒置，少见ST段抬高(血管痉性心绞痛)
患者的风险评估
1.高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险
2.使用GRACE评分和/或TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后
3.接受冠状动脉造影的ACS患者，应用CRUSADE评分预测严重出血风险
ACS患者抗血小板治疗的推荐意见
ⅠA：所有无阿司匹林禁忌证的患者均立即服用阿司匹林(负荷量mg，继以75-mg/d长期维持)
ⅠA：在阿司匹林基础上，联合应用一种P2Y12受体拮抗剂至少12个月，除非有极高出血风险等禁忌证
ⅠB：P2Y12受体拮抗剂首选替格瑞洛(mg负荷量，以后90mg/次，2次/d)
ⅠB：既往服用氯吡格雷的患者，在入院早期可换用替格瑞洛，除非存在替格瑞洛禁忌证
ⅠB：不能使用替格瑞洛的患者，应用氯呲格雷(-mg负荷量，以后75mg/d）
ⅠA：接受溶栓治疗的患者，应尽早在阿司匹林基础上联用替格瑞洛或氯呲格雷(年龄75岁者，建议应用氯吡格雷，不用负荷量，75mg/d)
ⅠB：对于有消化道出血高风险的患者，可在双联抗血小板治疗的基础上加用质子系抑制剂
ⅠB：在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，冠状动脉造影前不常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
ACS患者抗凝治疗的推荐意见
ⅠB：确诊为ACS时，应尽快启动肠道外抗凝治疗，并与抗血小板治疗联合进行，警惕并观察出血风险
ⅠB：如果患者在早期(4-48h内)接受介入性治疗，建议选用普通肝素或比伐卢定
ⅠA：经静脉溶栓治疗的患者，应接受普通肝素或低分子肝素抗凝治疗至少48h(最多8d或至血运重建)
ⅠB：如果患者拟行非介入性治疗，宜先用*达肝葵那或低分子肝素；其中对于出血风险高的患者选用磺达肝癸钠
患者的抗缺血和其他治疗的推荐意见
ⅠB：如无β受体阻滞剂禁忌证的患者，在发病后24h内常规口服β受体阻滞剂，并长期服用
ⅡaB：对于疑似或确诊血管痉挛性心绞痛患者，使用钙拮抗剂和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂
ⅠB：舌下含服硝酸酯类药物用于缓解心绞痛，若患者有反复缺血性胸病、或难以控制的高血压、或心力衰竭，建议静脉应用
ⅢC：患者收缩压90mmHg或较基础血压降低30%、拟诊右心室梗死的STEMI患者不使用硝酸酯类药物
ⅠA：心力衰竭、左室收缩障碍、糖尿病或前壁梗死的STEMI者，如无禁忌证，在发病24h内开始ACEI治疗；所有LVEF40%的NSTE-ACS患者，以及原发性高血压、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用ACEI
ⅠB：不能耐受ACEI者用ARB替代
ⅠA：无他汀类药物禁忌证的患者入院后尽早开始他汀类药物治疗，长期维持
ⅢC：STEMI患者不使用短效二氫吡啶类钙拮抗剂
STEMI患者静脉溶栓治疗的推荐意见
ⅠA：对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI相似，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗
ⅠA：发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于min，无禁忌证者行溶栓治疗
ⅠA：发病3-12h行溶栓治疗，其疗效不及直接PCI，但仍能获益
ⅡaC：发病12-24h仍有持续或反复缺血性胸痛和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效
ⅢA：拟行直接PCI者，PCI前不行溶栓治
ⅢB：ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高)不行溶栓治疗
ⅢC：STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不行溶栓治疗
溶栓后PCI
1.经静脉溶栓治疗的患者溶栓后应尽早(24h内)送至PCI中心
2.即使临床溶栓成功，也建议溶栓后2-24h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建
3.溶栓后出现心源性休克或严重急性心力衰竭时，行急诊冠状动脉造影并对相关管行血运重建
4.对溶栓治疗失败患者行急诊补救性PCI
5.溶栓成功后，如果出现再发缺血、血流动力学不稳定、以及危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时，行急诊PCI
STEMI患者PCI治疗的推荐意见
ⅠA：发病12h内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现左束支传导阻滞的患者
ⅠB：伴严重急性心力衰竭或心源性休克时(不受发病时间限制)
ⅠC：发病12-24h内存在持续性心肌缺血、心力衰竭或致命性心律失常的症状或体征
ⅡaB：对因就诊延迟(发病后12-48h)并具有临床和/或心电图缺血证据的患者行直接PCI
NSTTE危险性评估与介入性策略的推荐意见
ⅠC：极高危缺血患者，包括：1.心源性休克或血流动力学不稳定；2.危及生命的心律失常或心脏骤停；3.心肌梗死机械性并发症；4.急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；5.再发ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。建议行紧急介入策略(2h)
ⅠA：高危缺血患者，包括：1.cTn动态改变；2.ST段或T波动态演变(有或无症状)；3.GRACE评分＞分。建议早期介入策略(24h）
ⅠA：中危缺血患者，包括：1.糖尿病；2.肾功能不全(GFR＜60ml/min/1.73m2)；3.左心功能下降(EF＜40%)或充血性心力衰竭；4.早期心肌梗死后心绞痛；5.近期行PCI治；6.既往行CABG治疗；7.分GRACE评分分；8.无创检查时反复出现缺血症状。建议介入策略(72h)
ⅠA：对无症状的低危患者，建议先行无创性检查(如负荷试验、心脏超声等)寻找缺血证据，再决定是否采用介入策略
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