市职工医保病友福利申请门诊特殊慢性病指 [复制链接]

申请程序

（1）携带医保卡、出院小结或疾病证医院门诊二楼医保科初审并领取《南昌市城镇职工基本医疗保险特殊病门诊申请审核表》。每申报一种门诊特殊慢性病，需填报一张申请审核表。

（2）填写好申请表后，带近两年的出院小结/疾病证明书和近期医院就诊，请接诊医生/经管医生确认病种，并准备好相关材料。

（3）将申请审核表和相关材料交医保科确认盖章。

（4）医保科于每月5日统一将申报材料交南昌市医保处，医保处组织相关专家审核后下拨定额费用。

（5）申请人必须在医保科约定时间内取回材料，已申报成功的病友，需携带医保卡和一张2寸免冠彩照，到门诊二楼医保科办理登记手续。

*注：相关材料包括出院小结、手术记录、大型检查报告、病理报告、化验单、门诊病历等，医院病案室在门诊八楼。医院的医务科盖章。

门诊特殊慢性病待遇

全市统一规范门诊特殊慢性病种类、报销比例及统筹年度最高支付限额，具体如下：

⑴恶性肿瘤限元；⑵糖尿病限元；⑶脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成限元；⑷慢性阻塞性肺气肿限元；⑸慢性肝炎限元；（6）肺结核病限元；⑺精神病限元；⑻血友病限元；⑼艾滋病限元；⑽高血压病元；⑾再生障碍性贫血限元；⑿系统性红斑狼疮限元；⒀帕金森氏综合症限元；⒁心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上元；（15）冠心病冠脉支架置入术后元；（16）老年痴呆症元；（17）肾病综合症限元；（18）器官移植后抗排斥治疗；（19）慢性肾功能衰竭（尿*症期）。

患多种门诊特殊慢性病种的，最高限额以核定的所患病种限额累加计算，最高不超过0元。所有门诊特殊慢性病种待遇纳入住院统筹基金最高支付限额及大病保险最高支付限额范围内。

慢性肾功能衰竭（尿*症期）血透或腹透和器官移植后抗排斥治疗在*策范围内的费用，统筹支付90%，个人自付10%；其它门诊特殊慢性病治疗及医药费用属于门诊特殊慢性病门诊检查、诊疗、用药范围的均不另设个人先自付比例，直接按统筹支付80%、个人自付20%比例报销。

门诊特殊慢性病门诊检查、治疗和用药范围，按照[《南昌市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病门诊检查治疗范围》（试行）、《南昌市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病门诊用药范围》（试行）]执行。

定点医疗机构是我院的门诊特殊病待遇只限在我院就诊时享受，就诊流程如下：挂号→专科就诊，出示特殊病专用病历→持特殊病专用病历、处方、检查单等到医保收费专用窗口刷卡交费→取药、做检查。

门诊开具药品、检查、治疗项目必须与所批准的门诊特殊病种相符。特殊病门诊处方原则上不超过15天量。

申请特殊病种门诊应提供的相关材料

1、恶性肿瘤

（1）出院小结

（2）病理报告、细胞学阳性检查或诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT或MRI）

（3）连续的诊疗记录

（4）其他与病种相关材料（同位素、内窥镜）

审核标准：（1）、（2）

2、糖尿病

（1）医院出具的糖尿病疾病证明书

（2）近六个月内至少两次以上血糖的化验检查报告单：空腹血糖7.0mmol/l、口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/l

（3）提供排除冠心病的心脏相关检查（如心血管造影，16层CT心血管扫描等）、肾功能报告单或眼底造影或眼底照相检查报告单或肌电图报告或神经检查阳性报告单

（4）连续的诊疗记录

（5）其他与病种相关材料

审核标准：（1）、（2）、（3）、（4）

3、脑溢血，脑血栓，脑梗塞形成

（1）医院出具的脑溢血、脑血栓、脑梗塞疾病证明书

（2）至少一次脑部CT检查报告单（明确显示以上疾病）

（3）连续的诊疗记录

（4）其他与病种相关材料

审核标准：（1）、（2）、（3）

4、老年慢性喘息性支气管炎（慢性阻塞性肺气肿）

（1）医院出具的慢阻肺疾病证明书

（2）近三年内的肺功能报告单

（3）近三年内的胸片阳性报告单或CT阳性报告单

（4）近三年内的嗜酸性粒细胞计数报告单

（5）两年以上病程和治疗记录

（6）其他辅助检查：痰检报告、气管激发试验或运动实验阳性，支气管舒张试验阳性

审核标准：（1）、（2）、（3）

5、慢性病*性肝炎

（1）医院出具的慢性病*性肝炎疾病证明书

（2）提供近三年不少于两次的肝功能检查报告单

（3）病*性肝炎阳性检查报告

（4）肝硬化影像学检查阳性报告

（5）连续的诊疗记录

（6）与病种相关的其他检查资料

审核标准：（1）、（2）加（3）、（4）、（5）任意一项

6、肺结核

（1）医院出具的结核病疾病证明书

（2）结核菌病原性检测阳性报告

（3）近一年内服用抗结核药物记录

（4）近一年内的胸片或CT检查及报告单

（5）连续的诊疗记录

审核标准：（1）、（2）、（3）

7、精神病

（1）医院出具的精神病疾病证明书

（2）连续的诊疗记录

（3）排除其他器质性、症状性、中*性及情感性精神障碍

审核标准：（1）或（2）

8、血友病

（1）医院出具的血友病疾病证明书

（2）凝血因子测定：Ⅷ因子浓度、Ⅸ因子浓度、Ⅹ因子浓度

（3）实验室全套：PT、APTT、TT报告

（4）脏器或关节出血(畸变)的相关材料

（5）连续的诊疗记录

审核标准：（1）、（2）加（3）、（4）、（5）任意一项

9、艾滋病

（1）省市疾控中心的疾病证明

（2）HIV检测阳性报告

（3）连续的诊疗记录

审核标准：（1）、（2）

10、高血压病二期

（1）医院出具的高血压二期疾病证明书

（2）连续治疗高血压的病历记录

（3）近五年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）

（4）近五年以内显示脑出血或脑梗塞的相关检查（CT、磁共振等）

（5）近五年以内显示肾功能不全的相关检查（肾功能、微量尿蛋白、血糖等）

（6）近五年以内显示眼底病变的相关检查（眼底造影或照相）

（7）近五年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查（多普勒、造影等）

审核标准：（1）、（2）加（3）（4）（5）（6）（7）中任意一项。

11、再生障碍性贫血

（1）医院出具的再生障碍性贫血疾病证明书

（2）骨髓细胞学检查报告单

（3）骨髓染色体检查报告单

（4）近一年以内的血常规、血生化、网织红细胞技术检查报告单

（5）连续的诊疗记录

审核标准：（1）、（2）、（3）、（4）

12、系统性红斑狼疮

（1）医院出具的系统性红斑狼疮疾病证明书

（2）除皮肤以外的一个或以上脏器受损的相关影像学检查报告单

（3）一次以上抗核型贫血（白细胞减少、血小板减少、淋巴细胞减少）的血象报告

（4）一次以上尿蛋白或管型尿阳性报告

（5）一次以上抗核抗体谱阳性报告

（6）相关免疫学检查报告单

（7）连续的诊疗记录

审核标准：（1）、（2）加（3）、（4）、（5）中任意两项

13、帕金森氏综合症

（1）医院出具的帕金森氏综合症疾病证明书

（2）有服用多巴胺类药物史

（3）排除脑外伤、中风等疾病的头部CT

（4）连续的诊疗记录

审核标准：（1）、（2）加（3）或（4）

14、心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上

（1）医院出具的各种心脏病合并心功能不全疾病证明书

（2）以下检查结果提示心脏病变：心电图、动态心电图、心电图负荷运动试验、胸部X线、冠脉照影、心脏超声检查等

（3）近三年来心脏彩超提示心脏舒缩异常，心脏泵出血量减少的阳性报告

（4）连续的诊疗记录

审核标准：（1）、（2）、（3）

15、冠心病冠脉支架置入术后

（1）冠脉支架置入手术记录单和出院小结

（2）冠状动脉造影检查阳性报告

（3）两次以上心电图ST、T明显缺血性改变，或负荷运动试验阳性

（4）心肌梗死病历记录，心肌坏死标志物检查（TnI、TnT、CK、CKMB）

（5）其他辅助检查：核素心肌显像、心脏超声、心肌酶学检查等。

（6）连续的诊疗记录

审核标准：（1）或（2）或（3）、（4）两项都具备

16、肾病综合症

（1）医院出具的肾病综合症疾病证明书

（2）近一年内的24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂及肝肾功能、血糖报告

（3）肾脏彩超报告

（4）连续的诊疗记录

审核标准：（1）、（2）加（3）或（4）

17、老年痴呆症

（1）医院出具的老年痴呆症疾病证明书

（2）脑电图显示慢波明显增多

（3）颅脑CT：显示脑室增大及脑沟变宽等异常，或者为全面的脑萎缩

（4）一年以上老年痴呆病史

（5）通过神经系统检查及脑电图、CT检查排除脑动脉硬化及其他原因引起的痴呆

（6）连续的诊疗记录

审核标准：（1）、（6）加（2）或（3）

18、器官移植后抗排斥治疗

（1）器官移植手术记录单和出院小结

（2）本年度连续服用抗排斥药物治疗记录

（3）药浓度报告单

（4）其他与病种相关的检查化验材料

（5）近三年内的诊疗记录

审核标准：（1）、（2）

19、慢性肾功能衰竭（尿*症期）

（1）出院小结

（2）近两年的门诊（住院）的血（腹）透治疗

（3）提供近年来至少两次以上的肾功能检查报告单

（4）与病种相关的其他检查资料

（5）近三年内的诊疗记录

审核标准：（1）、（2）加（3）或（5）