南昌市城乡居民福利居民医保门诊特殊慢性 [复制链接]

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申请程序

（1）携带医保卡、出院小结或疾病证明书到门诊二楼医保科初审并领取《南昌市城镇居民基本医疗保险特殊病门诊申请审核表》。每申报一种门诊特殊慢性病，需填报一张申请审核表。

（2）填写好申请表后，带近两年的出院小结/疾病证明书和近期医院就诊，请接诊医生/经管医生确认病种，并准备好相关材料。

（3）将申请审核表和相关材料交医保科确认盖章。

（4）申请人员自行携带盖好章后的申请表及材料交参保所在地区医保局统一报批。

（5）申请人员于20个工作日后带医保卡及一张彩照到医保局领取结果。

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门诊特殊慢性病待遇

全市统一规范门诊特殊慢性病种类、报销比例及统筹年度最高支付限额，具体如下：

⑴糖尿病限元；⑵脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成限元；⑶慢性阻塞性肺气肿限元；⑷慢性肝炎限元；⑸肺结核病限元；⑹精神病限元；⑺艾滋病限元；⑻高血压病元；⑼心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上元；⑽冠心病冠脉支架置入术后元；⑾老年痴呆症元；⑿肾病综合症限元；⒀重症肌无力限元；⒁癫痫限元；⒂肝硬化失代偿期限元；⒃血吸虫病限元。

患多种门诊特殊慢性病种的，最高限额以核定的所患病种限额累加计算，最高不超过元。所有门诊特殊慢性病种待遇纳入住院统筹基金最高支付限额及大病保险最高支付限额范围内。

帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、血友病、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能衰竭（尿*症期）年度最高支付限额按住院统筹基金（含大病医疗保险）年度最高支付限额执行。

门诊特殊慢性病治疗及医药费用属于门诊特殊慢性病门诊检查、诊疗、用药范围的均不另设个人先自付比例，统筹基金支付比例参照住院支付比例执行，医院按统筹支付60%、个人自付40%比例报销。

门诊特殊慢性病门诊检查、治疗和用药范围，按照[《南昌市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病门诊检查治疗范围》（试行）、《南昌市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病门诊用药范围》（试行）]执行。

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定点医疗机构是我院的门诊特殊病待遇只限在我院就诊时享受，就诊流程如下：挂号→专科就诊，出示特殊病专用病历→持特殊病专用病历、处方、检查单等到医保收费专用窗口刷卡交费→取药、做检查。

门诊开具药品、检查、治疗项目必须与所批准的门诊特殊病种相符。特殊病门诊处方原则上不超过15天量。

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区职工医保/区机关事业医保门诊特殊病申报指南

区职工医保/区机关事业医保门诊特殊病申报流程与居民医保一致，慢病种类与报销待遇与南昌市职工医保/市机关事业医保一致。

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申请特殊病种门诊应提供的相关材料

1、恶性肿瘤

（1）出医院出具的疾病证明书

（2）病理报告、细胞学阳性检查或诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT或MRI）

（3）近三年内的放疗、化疗、手术治疗等抗肿瘤治疗记录

（4）其他与病种相关材料（CT、MRI、同位素、内窥镜）

审核标准：（1）、（2）、（3）

肿瘤复查

申请材料参照恶性肿瘤

审核标准：已享受恶性肿瘤门诊特殊慢性病待遇期满，现未见肿瘤复发

2、糖尿病

（1）出医院出具的糖尿病疾病证明书

（2）近两年内至少两次以上血糖的化验检查报告单：空腹血糖7.0mmol/l、口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/l

（3）近两年内连续使用降糖药或胰岛素的记录

（4）提供排除冠心病的心脏相关检查（如心血管造影，16层CT心血管扫描等）、肾功能报告单或眼底造影或眼底照相检查报告单或肌电图报告或神经检查阳性报告单

（5）其他与病种相关材料

审核标准：（1）、（2）、（3）、（4）

3、脑溢血，脑血栓，脑梗塞

（1）出医院出具的疾病证明书

（2）至少一次脑部CT检查报告单（明确显示以上疾病）

（3）连续的诊疗记录

（4）其他与病种相关材料

审核标准：（1）、（2）

4、慢性阻塞性肺气肿

（1）出医院出具的疾病证明书

（2）近三年内的肺功能报告单

（3）近三年内的胸片阳性报告单或CT阳性报告单

（4）两年以上病程和治疗记录

审核标准：（1）、（2）、（3）

5、慢性病*性肝炎

（1）出医院出具的疾病证明书

（2）提供近半年内不少于两次的肝功能检查报告单

（3）近两年连续的诊疗记录

（4）病*性肝炎阳性检查报告

（5）肝硬化影像学检查阳性报告

（6）与病种相关的其他检查资料

审核标准：（1）、（2）、（3）加（4）、（5）任意一项

6、肺结核病

（1）出医院出具的疾病证明书

（2）结核菌病原性检测阳性报告

（3）近一年内服用抗结核药物记录

（4）近一年内的胸片或CT检查及报告单

（5）连续的诊疗记录

审核标准：（1）、（2）加（3）、（4）任意一项

7、精神病

（1）医院出具的疾病证明书

（2）一次以上精神病出院小结

（3）连续一年以上门诊治疗精神病记录

（4）排除其他器质性、症状性、中*性及情感性精神障碍

审核标准：（1）加（2）、（3）任意一项

8、血友病

（1）出医院出具的疾病证明书

（2）凝血因子测定：Ⅷ因子浓度、Ⅸ因子浓度、Ⅹ因子浓度

（3）实验室全套：PT、APTT、TT报告

（4）脏器或关节出血(畸变)的相关材料

（5）近三年内连续的诊疗记录

审核标准：（1）、（2）加（3）、（4）、（5）任意一项

9、艾滋病

（1）疾控中心的疾病证明

（2）HIV检测阳性报告

（3）连续的诊疗记录

审核标准：（1）、（2）

10、高血压病（二期以上）

（1）出医院出具的疾病证明书

（2）两次以上在二级以上定点医疗机构门诊和住院病历复印件，病历中须有血压测量记录（收缩压＞mmhg、舒张压＞mmhg）

（3）连续治疗高血压的病历记录

（4）近五年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）

（5）近五年以内显示脑出血或脑梗塞的相关检查（CT、磁共振等）

（6）近五年以内显示肾功能不全的相关检查（肾功能、微量尿蛋白、血糖等）

（7）近五年以内显示眼底病变的相关检查（眼底造影或照相）

（8）近五年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查（多普勒、造影等）

审核标准：（1）、（2）、（3）加（4）、（5）、（6）、（7）、（8）中任意一项

11、再生障碍性贫血

（1）出医院出具的疾病证明书

（2）骨髓细胞学检查或骨髓活检报告单

（3）一次以上全血细胞减少、网织红细胞＜0.01的检查报告单

（4）连续的诊疗记录

审核标准：（1）、（2）、（3）

12、系统性红斑狼疮

（1）出医院出具的疾病证明书

（2）脏器受损的检查报告单

（3）一次以上抗核型贫血（白细胞减少、血小板减少）的血象报告

（4）一次以上尿蛋白或管型尿阳性报告

（5）一次以上抗核抗体谱阳性报告

（6）近两年内相关免疫学检查报告单

（7）近两年连续的诊疗记录

审核标准：（1）、（2）加（3）、（4）、（5）中任意两项

13、帕金森氏病

（1）出医院出具的疾病证明书

（2）有服用多巴胺类药物史

（3）病史两年以上，有相应病历记录

（4）排除脑外伤、中风等疾病的头部CT或MRI报告

（5）近两年连续的诊疗记录

审核标准：（1）、（2）加（3）或（4）

14、心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上

（1）出医院出具的疾病证明书

（2）以下检查结果提示心脏病变：心电图、动态心电图、心电图负荷运动试验、胸部X线、冠脉照影、心脏超声检查等

（3）近二年来心脏彩超提示心脏舒缩异常报告

（4）近两年连续的诊疗记录

审核标准：（1）、（2）、（3）

15、冠心病冠脉支架置入术后

（1）医院出具的疾病证明书

（2）冠脉支架置入手术记录单和出院小结

（3）冠状动脉造影检查阳性报告

（4）两次以上心电图ST、T明显缺血性改变，或负荷运动试验阳性

（5）心肌梗死病历记录，心肌坏死标志物检查（TnI、TnT、CK、CKMB）

（6）其他辅助检查：核素心肌显像、心脏超声、心肌酶学检查等。

（7）连续的诊疗记录

审核标准：（1）、（2）或（3）或（4）、（5）两项都具备

16、肾病综合症

（1）出医院出具的疾病证明书

（2）近一年内的24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂及肝肾功能报告

（3）肾脏彩超报告

（4）连续的诊疗记录

审核标准：（1）、（2）加（3）或（4）

17、老年痴呆症

（1）出医院出具的疾病证明书

（2）颅脑CT：显示脑室增大及脑沟变宽等异常，或者为全面的脑萎缩

（3）一年以上老年痴呆病史

（4）通过神经系统检查及脑电图、CT检查排除脑动脉硬化及其他原因引起的痴呆

（5）六个月以上连续的诊疗记录

审核标准：（1）加（2）、（3）、（4）、（5）任意两项

18、器官移植后抗排斥治疗

（1）医院出具的疾病证明书

（2）器官移植手术记录单和出院小结

（3）本年度连续服用抗排斥药物治疗记录

（4）药浓度报告单

（5）其他与病种相关的检查化验材料

（6）近三年内的诊疗记录

审核标准：（1）、（2）、（3）

19、慢性肾功能衰竭（尿*症期血透、腹透）

（1）出医院出具的疾病证明书

（2）近两年的门诊（住院）的血（腹）透治疗

（3）提供近年来至少两次以上的肾功能检查报告单

（4）与病种相关的其他检查资料

（5）近两年内的诊疗记录

审核标准：（1）、（2）、（3）

每周三次血透条件：除上述条件外并具备：（1）无尿（2）肌酐（3）心胸比率超正常（4）高钾血症者即可申请。肾功能衰竭涉及多个脏器系统改变。

20、重症肌无力

（1）最少一次因肌无力入院诊疗记录；

（2）肌电图异常报告或重频电制激异常；

（3）病理诊断提示肌纤维改变、神经肌肉接头处改变、胸腺病变；

（4）血清自身抗体阳性报告；

（5）其他辅助实验阳性报告：肌疲劳实验、腾喜龙试验和新斯的明试验等；

（6）近两年来连续治疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）、（2）、（3）（4）（5）中任意一项

21、癫痫

（1）因癫痫发作的入院诊疗记录；

（2）近三年来连续治疗记录。

（3）脑电图检查阳性报告单

审核依据：疾病证明、（1）、（2）或（3）

22、血吸虫病

（1）出医院、血防控制部门出具血吸虫疾病证明书

（2）连续治疗记录

（3）病原学检测相关报告单

（4）免疫学检查（循环抗原酶免疫法的检查报告单）

审核依据：疾病证明、（1）、（2）、（3）

23、肝硬化失代偿期

（1）出医院出具的疾病证明书

（2）肝硬化影像学检查阳性报告单

（3）肝纤四项等实验室检查

（4）肝纤维扫描等影像学检查

（5）连续治疗记录

审核标准：（1）、（2）、（5）或（3）、（4）中任意一项