年发表的COURAGE研究显示，在稳定性冠心病患者中，血运重建较最佳药物治疗（OMT）并无额外获益。对此，医学界存在一定的争议。在美国心脏协会科学年会（AHA）期间，ISCHEMIA研究的发布或再次佐证了这一结果。研究显示，与单纯最佳药物治疗相比，在此基础上进行介入治疗并不能使伴有中重度心肌缺血的稳定性冠心病（SIHD）患者获益更多。
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。ISCHEMIA研究1ISCHEMIA研究设计ISCHEMIA试验由美国国立心肺血液研究所（NHLBI）资助，目的是在中重度SIHD患者中比较OMT与侵入性治疗策略的疗效。研究主要的排除标准包括eGFR30ml/min、近期心肌梗死（MI）、左心室射血分数（LVEF）35%、左主干狭窄50%或基线时不可接受的心绞痛（unacceptableangina）。大多数肾功能正常的受试者首先接受盲法冠状动脉CT血管造影，以排除有冠脉左主干病变和无梗阻性冠状动脉病变（CAD）的受试者。本研究共纳入来自37个国家和地区的个中心的例受试者，并随机分为两组：OMT组（例）和干预组（例）。干预组患者在最佳药物治疗基础上进行冠脉介入治疗[经皮冠状动脉介入术（PCI）或冠状动脉搭桥术（CABG）]。研究中患者的中位年龄为64岁，女性为23%，34%为非白人，16%为西班牙裔，41%为糖尿病患者，90%有心绞痛病史。图1研究组织和设计研究的主要终点为心血管死亡、MI、心脏骤停复苏、以及因不稳定性心绞痛或心衰住院的复合事件终点。主要次要终点为心血管死亡或MI。2ISCHEMIA临床结局报告研究显示，两组间主要终点事件的发生率无显著差异（干预组vs.OMT组=13.3%vs.15.5%；校正HR=0.93；95%CI：0.80-1.08；p=0.34）。5年的主要终点事件表明，OMT策略在前两年的事件发生率较低，而干预组则在3-5年间发生的事件较少。两组间的绝对差异较小，导致了最终的等效结果。图2研究的主要终点在主要的次要终点心血管死亡和心梗方面，亦呈相似趋势，4年时亦无显著差异（HR=0.90；95%CI：0.77-1.06）。图3主要的次要终点结局研究结果表明，在OMT的基础上进行介入治疗不能进一步改善此类患者的临床预后。然而，在此类患者中就真的不进行支架置入了？3ISCHEMIA生活质量报告研究者应用7项西雅图心绞痛问卷（SAQ）在随机化前1.5、3和6个月及随机化后每6个月评估患者的健康状况，如图4。主要生活质量终点为SAQ总分（SS），次要终点包括SAQ的心绞痛频率（AF）和生活质量结果（QoL）。图4生活质量评估设计一个关键的、预先指定的亚组分析对比了随机化策略在亚组患者中的疗效。这些亚组按基线时的AF进行分层：每天/每周的SAQAF60、每月的SAQ-AF为61-99和无心绞痛SAQ-AF=进行分组。最终，共例患者（89%）完成了基线QoL评估，并被纳入QoL分析。其中，80%的患者，在随访的前两年完成了SAQ评估。中位年龄为65岁（IQR：59-71），23%为女性，27%为非白人，16%为西班牙裔，40%患有糖尿病。基线SAQSS、AF和QoL评分分别为74±19分、81±20分和62±26分；20%的患者基线SAQAF评分≤60分。研究显示，主要结局SAQ总分支持在3个月时、1年和3年时干预组可使患者获益，如图5。与整体队列相比，SAQ总分更倾向于支持每日/每周心绞痛或每月至少1次心绞痛的患者。图5SQA总评分在血管造影后行PCI或CABG可明显缓解心绞痛。在1年时，50%的干预组患者无心绞痛，而OMT组仅为20%，如图6（左）；QoL评分如图6（右）所示。图6SAQAF评分（左）和QoL评分（右）研究表明，较单纯OMT相比，ISCHEMIA可为PCI或CABG在SIHD和中、重度缺血患者中改善健康状况提供证据。ISCHEMIA-CKD试验ISCHEMIA-CKD试验共包括例患者，其中例患者被随机分入干预组，例患者进行OMT治疗。患者均伴有缺血性心脏病，中位年龄为63岁，31%为女性，53%的患者进行透析治疗。在未进行透析治疗的患者中，86%的患者为CKD4期，14%为CKD5期。1ISCHEMIA-CKD临床结局报告研究显示，3年内，主要终点事件（死亡或MI）在干预组和OMT组的发生率分别为36.4%和36.7%（校正HR=1.01；95%CI：0.79-1.29），如图7。图7研究的主要终点3年内，次要终点（死亡、MI、因心衰或不稳定心绞痛住院、心脏骤停复苏）在两组间亦无显著差异（干预组38.5%，OMT组39.7%；校正HR=1.01；95%CI：0.79-1.29），如图8。图8主要的次要终点研究结果显示，两组患者在全因死亡、心血管死亡、总体MI、手术致MI、自发性MI、不稳定性心绞痛、心衰或新透析无差异。然而，在3年时，干预组患者的卒中（校正HR=3.76；95%CI：1.52-9.32）、死亡或新透析（校正HR=1.48；95%CI：1.04-2.11）的发生率较高。在手术相关卒中方面无差异。2ISCHEMIA-CKD生活质量评估ISCHEMIA-CKD生活质量评估试验的研究设计与ISCHEMIA生活质量评估试验相同。研究显示，在整体队列中，无论患者是否经常发生心绞痛、不经常发生心绞痛，或从未发生过心绞痛，两组患者的治疗策略对SAQ均不利且结果相似，如图9。图9SAQ总分图10SAQAF评分（左）和QoL评分（右）在研究中未看到干预组策略对生活质量的改善。研究表明，对此类患者进行血运重建不会延长患者的生存期，也并未观察到SAQAF和QoL随时间的显著改善。郭艺芳教授点评对于ISCHEMIA试验，郭艺芳教授强调，解读临床试验时有一个基本准则，当主要研究终点为阴性时，不应过分强调某些二级终点的临床价值。此前著名的COURAGE研究与BARI2D研究均发现，与最佳药物治疗相比，应用冠脉支架治疗不能降低心肌梗死与死亡风险。ISCHMIA研究再次得出相同结论。年发表的以5项临床研究为基础的荟萃分析结论也认为在最佳药物治疗基础上进行冠脉介入治疗不能使患者更多获益（原文见JAMAInternMed.;(2):-）。除这些研究外，综合考虑RITA-2研究、ORBITA研究等临床试验结果，应该能够得出较为清晰的结论了：对于病情稳定的缺血性心脏病患者，按照现行指南原则予以最佳药物治疗应作为其主要治疗手段，对于冠脉支架治疗的适应证应该更为严格的掌握。参考文献：[1]HochmanJS,etal.InternationalStudyofComparativeHealthEffectivenessWithMedicalandInvasiveApproaches
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