患者高某某因冠状动脉粥样硬医院接受冠脉造影术+心脏支架手术。术后支架内血栓形成闭塞，经抢救无效死亡。年3月10日法院经审理认为，应先尝试开通闭塞的右冠状动脉，让心脏供血充分后，再行前降支的处理降低风险，现先行左前降支的心脏支架手术术，发生术后并发症，对患者是一种致命的打击。参考鉴定意见，医院承担45%的赔偿责任，合计元。
医疗纠纷，赔偿责任，血栓形成，冠心病，心脏支架
一．基本案情
患者高某某于年11月1日以1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.高血压2级、极高危。入院，入院前外院CT示右冠状动脉管腔次全闭，左前降支管腔狭窄约80%。入院后心电图显示窦性心律，心率62次/分，偶发室性早搏，中度ST压低，T波异常（可能是侧壁心肌缺血）,T波异常（可能是下壁心肌缺血）。
年11月3日14时35分至15时20分行冠脉造影术+心脏支架手术术。术中见：左前降支：近中段狭窄95%，D2开口狭窄80%，D3开口狭窄50%；中间支近段狭窄90%；右冠状动脉：近段狭窄20%：中段闭塞。植入2.75*24mm支架于左前降支近段病变处。
术后16时35分诉胸痛加重、后背部疼痛、出汗、四肢冰凉，经抢救急行IABP泵植入术，气管插管，左前降支球囊扩张术、临时心脏起搏器植入术及深静脉置管术，术中见：左前降支支架内血栓形成，支架内闭塞，术中诊断：冠心病、冠脉支架植入术后、支架内血栓形成闭塞。年11月4日7时40分高某某经抢救无效死亡。
二．医方观点
患者入院后，被告为患者行降压、冠心病、二级预防，改善心脑循环，调节心肌代谢及对症治疗，并完善相关的检查，具有手术指征，患者主诉胸痛加重，后背疼痛出汗等，被告给予抢救并且行IABP泵植入术、LED球囊扩张术、临时心脏起搏器植入术及深静脉置管术，术中诊断：冠心病、冠脉支架植入术后，支架内血栓形成闭塞，后抢救无效死亡。
患者的死亡系其原发性疾病本身严重，术后发生变化所致，鉴定人员对于现在的术式没有充分了解，被告的诊疗行为符合医疗规范，术式选择合理，且合理检查并制定了相应的诊疗措施并实行了手术。综上，被告的医疗行为没有过错，不应当对患者的死亡承担赔偿责任。
三．鉴定意见
尸检鉴定意见为，受检者高某某系冠心病、陈旧性心肌梗死、右冠脉闭塞基础上行冠脉造影术＋左前降支支架植入术治疗后并发支架内血栓形成致急性心功能障碍死亡。医院为患者高某某提供的诊疗服务存在过错，过错为：行心脏支架手术术时，选择手术方式评估不足，增加了手术风险，医院存在的过错与患者高某某死亡之间有因果关系。建议被告负同等责任，责任比例50%左右。
四．医疗过错分析
临床上行心脏支架手术术的适应证是，确定心脏支架手术的适应证主要示权衡其收益和风险，收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：1.患者全身情况能否耐受操作；2.心肌缺血严重程度；3.病变形态、特征，手术操作成功的可能性；4.处理并发症的能力；5.远期效果；6.费用。
患者高某某右冠状动脉：右冠近段狭窄20%，中段闭塞；前降支左前降支：近中段狭窄95%，D2开口狭窄80%，D3开口狭窄50%；中间支近段狭窄90%，有前降支向右冠远端逆向供血，术前心电图选择左前降支为治疗血管的依据不足。
冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，有行冠脉造影术，根据心电图显示及临床症状，无紧急手术指征，被告已给予术前评估，其术前病情缓急程度为缓，属于择期手术，经完善术前检查后，无明显手术禁忌。与患者委托人进行术前交流谈话并签署手术同意书。
行心脏支架手术时应充分评估并权衡收益和风险。原则上先尝试开通闭塞的右冠状动脉，让心脏供血充分后，再行前降支的处理降低风险，若先行左前降支的心脏支架手术术，一旦发生术中或术后并发症，将对患者是一种致命的打击，增加风险。
患者高某某病程长，病情重，冠状动脉前降支管腔狭窄度III-IV（严重狭窄），右冠状动脉闭塞，存在陈旧性心肌梗死，有手术指征，发生病情变化（左前降支支架内血栓后）积极抢救并处理。对损害后果，并非承担全部责任。
五．法院判决
参考鉴定意见，综合考虑高某某的自身病情、心脏疾病的复杂性和进展变化较快的特点，本院酌情确认医院对患者高某某死亡的损害后果承担45%的赔偿责任。年3月10日法院判决，被告昆明市医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告因高某某的死亡造成的损失元。
六．小结
被告在为患者提供诊疗服务的过程中未尽到相应的诊疗义务，违反诊疗常规，疏忽大意。术前未对患者病情进行有效评估，手术过程中未尽合理注意义务，术后对患者病情观察不到位，对患者病情变化未予以重视，未采取积极有效的治疗措施，最终导致患者死亡的损害后果。被告的医疗过错行为给原告一家造成了巨大的物质损害及带来了极大的精神痛苦，故诉至法院主张权利。法院最终支持了原告的诉讼请求。
1.医疗纠纷：急性广泛前壁心肌梗死，未及早开通相关动脉致患者死亡。2.医疗纠纷：交通事故行面部清创缝合，术后嗜睡原因为大面积脑梗死。4.医疗纠纷：未及时请会诊明确诊断，致咯血病情加重心脏骤停而死亡。
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