冠状动脉微血管疾病（CMVD）是临床常见的冠状动脉综合征。根据年欧洲CMVD共识，在阻塞性和非阻塞性慢性冠状动脉综合征患者中，CMVD的发生率约为50%，在阻塞性和非阻塞性急性冠状动脉综合征和无复流患者中，CMVD的发生率约为20%。为更好的帮助临床医师诊断CMVD，近日，医院张运院士结合多项临床研究结果，为我们剖析了冠状动脉血流储备(CFR）的测量价值，介绍了诊断CMVD的影像学技术和方法。CMVD概念、发生机制及现状
冠心病是导致我国人民高死亡率和高病残率的主要疾病，但长期以来对冠心病的认识却局限于心外膜下冠状动脉的异常。由于冠状动脉造影只能显示内径μm的大血管，不能显示内径μm的冠状前小动脉和小动脉，而冠状前小动脉和小动脉却占到了整个冠状动脉树的95%，因此仅以心外膜下冠状动脉异常来解释冠心病是“只见树木，不见森林”（图1）。
图1：冠状动脉造影所显示的心外膜下冠状动脉与冠状动脉血管床的比较
年中国发布全球首部CMVD专家共识，该共识将冠状动脉微血管疾病（CMVD）定义为在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和/或功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征，并规定了原发性CMVD的诊断标准，即典型劳力性心绞痛症状，使用硝酸甘油疗效不佳；静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST段压低、心肌灌注缺损或心肌代谢产物增多)；无创或创伤性影像技术测量的CFR2.0；冠脉造影或CTA检查无明显心外膜下冠脉狭窄（20%）；排除非心源性胸痛和其他心脏疾病。年欧洲也发布了CMVD共识，该共识指出，在阻塞性和非阻塞性慢性冠状动脉综合征患者中，CMVD的发生率约为50%，在阻塞性和非阻塞性急性冠状动脉综合征和无复流患者中，CMVD的发生率约为20%。
冠状动脉大血管疾病和微血管疾病有所不同。大血管疾病患者通常会有明显的大斑块和狭窄，主要表现为内膜增厚，平滑肌增生以及中膜增厚。但微血管很小，根据中国专家共识，微血管舒张异常（内皮依赖性和非依赖性）、微血管缩窄（缩血管活性物质增多）、微血管栓塞（斑块碎片、微栓子或嗜中性粒细胞-血小板聚集物）、微血管受压或灌注压下降等均为冠脉微血管疾病的发生机制。一项动物实验指出，当一条主要心外膜下冠状动脉短暂闭塞再行开放时，冠状动脉血流量显著增加，这种现象称为反应性充血(reactivehyperemia），冠脉阻塞10-15秒后反应性充血的最大流量可达阻塞前的4-5倍，故充血期的代偿血流量常高于闭塞期的缺失血流量（图2）。
图2：动物实验结果
CFR测量和价值
年，GouldKL首次提出冠状动脉血流储备(CFR）的概念，即冠状动脉接近最大程度扩张时，冠状动脉血流量（CBF）或心肌血流量（MBF)与静息状态下相应指标的比值是测量冠状动脉储备功能的整体指标。相关实验研究表明，CFR2.5时冠状动脉储备功能己经降低，但在临床实践中发现，
CFR2.0有预后意义，因而常以此作为CMVD的诊断指标。一项年发表的临床研究证明，CFR2.0时患者MACE事件发生率显著增加，可见CFR是一项预测心血管事件的独立危险因素（图3）。
图3：研究结果
影像学技术和方法
冠脉压力导丝和PET是诊断CMVD的有创和无创金标准，但这些技术目前应用尚不广泛。经胸超声可测量LAD远端的血流速度，但深测其他冠脉的成功率还很低，年医院便使用了经胸超声探测正常人LAD流速和CFR，测量了很多指标，包括PSV、MSV、VTI-SV、PDV以及MDV等，最后发现PDV和CFR数值差别不大，可以准确反映LAD流速（图4）。早在年，由张运院士亲自撰写的刊登于中国超声影像学杂志的述评——《心肌造影超声心动图：从基础走向临床》标志着心肌造影超声心动图正式进入中国临床，心肌声学造影（MCE）可估测微血管血流量，但诊断CMVD的研究仍匮乏，年ASE指南指出，MCE对于不合并心外膜下冠脉病变的微血管疾病的诊断价值不明。
图4：研究结果
年一项探索冠脉造影轻度狭窄患者MCE的研究亦发表于中国超声影像学杂志，该研究设置了冠脉造影正常组（I）以及LAD50%-70%狭窄组（II），根据心肌显影目测记分-触发时间强度曲线计算出的A·β发现，LAD50%-70%狭窄组储备值为1.48±0.42，明显低于冠脉造影正常组，说明在冠脉轻度狭窄人群中微循环也存在一定问题（图5）。除此之外，多平面TEE测量冠状静脉窦CFR也在探索中，现已证明其在心肌肥厚患者中的有效性。随着科技的进步，MCE分辨率明显增加，年开始进行了更为细致的研究工作，通过动物实验发现MCE能准确测量心肌血流跨壁梯度，通过左室心肌分层应变能估测微血管血流量。年发布的一项纳入例患者的大规模前瞻性研究发现，腺苷负荷超声测量CFR能优化心肌缺血的危险分层，有效预测心血管事件发生风险。
图5：研究结果
腺苷作用和机制
腺苷普遍存在于人体细胞和血液内，可直接进入心肌经磷酸化生成腺苷酸，参与能量代谢，扩张冠脉血管和微血管，增加血流量，且半衰期小于10秒，即便有严重的副作用影响也较小。A1、A2A、A2B、A3受体，A1受体主要分布于心脏传导系统，腺苷作用于A1受体时会产生负性变传导、负性变力作用；A2A主要分布于血管平滑肌细胞，腺苷作用于此受体时会产生血管扩张、增加心肌供血、抗血小板聚集作用。腺苷代谢激活与灭活均不通过肝肾代谢，肝肾功能衰退不会改变腺苷的药效和耐受性。
总结
CMVD是慢性和急性冠脉综合征的重要组成部分，应予高度
