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本期主持/李医院
（病例陈述）
61岁男性，吸烟，2年前lad植入支架一枚，此次胸闷入院，造影示，支架无狭窄，左冠慢血流2-，右冠慢血流2+，术后持续低血压70-80／40-50，心率慢，38-46，已经用多巴胺，血压90以上，心率仍40次左右，病人无不适。心电图提示窦性心动过缓，ST-T无变化。冠脉造影结果如下：
患者慢血流的原因及如何处理？什么原因导致心率慢，血压低？
（提出疑问）
医院：推造影剂之前有没有回抽，压力如何？
医院：1.血压低和心率慢有没有关系；2.造影血流慢应该与低血压有关。
医院：LAD什么情况？
医院：用激素看看？
尹达大连医大附一院：冠脉里推硝酸甘油了吗？抽烟吗？一天抽多少？
（病例补充）
1、造影之前回抽导管，术前压力还可以，造影后就低了；患者两年前曾行PCI，LAD植入支架，复查造影，支架无再狭窄；
2、术后大约两小时，只用了多巴胺维持，血压90以上，心率仍慢，窦性心动过缓，40左右；
3、曾考虑过过敏，术前地米5mg，术后5mg；
4、患者吸烟较多，20支左右每天；
5、术中左冠退推了ug硝酸甘油，血流仍慢；
6、造影剂过敏，迷走神经反射都考虑过。
（专家意见）
罗义广州市一院：此患者心率慢伴血压低，首先考虑迷走反射，用阿托品1～2mg，适当补液，会恢复；如果经处理后有好转，后又出现心率慢，应评估是否为病窦；造影时冠脉血流慢与当时血压低和可能存在的内皮功能障碍有关。
王光友南平市一院：介入培训的时候，也碰到这种情况，冠脉慢血流，当时老师的解释，与内皮功能不全有关；患者没有不适，回去加强药物治疗，改变生活方式，不知道有没有道理，愚见。
尹达大连医大附一院：抽烟有关！戒烟/ACEI他汀类为主+抗栓治疗+安定，我们之前也遇到过类似的，吸烟、睡眠不好，只是血流没你这么慢，也差不多一周后复查血流就好了。心率不用管会好的，不是3度不用管。
医院：阿托品，提高心率、增加心机运动能改善血流，同时积极抗栓，应用RHO激酶抑制物法舒地尔。
罗医院：右冠的导管进的比较深，有没有可能损伤窦房结动脉，个人倾向于迷走反射或者造影剂过敏，不管病因如何快速补液和提高心率是治疗的重点，严密监护下问题不大。
医院：这例是比较典型的冠状动脉慢血流，发生机制可能与内皮功能障碍、微循环功能障碍等有关，心率慢和血压低都是造影时慢血流加重造成的，治疗上这例急诊时可积极补液+对症支持治疗，长期治疗为生活方式改善+药物治疗如强化抗栓，强化他汀，尼克地尔等。因心率慢和血压低不宜做IMR吧，可以不做，根据目前造影结果预估IMR结果一定远高于正常。医院曾在择期CAG时发现的慢血流患者中做过IMR，多数存在异常，提示微循环功能障碍。
直至病例发出的时候，患者病情稳定，无不适，血压以多巴胺维持（4ug），血压维持在90以上，窦性心动过速，心率40次/分左右，仍在观察……
（小编总结）
患者造影术后出现心率慢，血压低的情况考虑与慢血流有关，本已血流缓慢，造影时，注入粘稠且无氧气的造影剂，加重慢血流，使心肌供氧障碍，发生心率、血压下降。当然也不能排除群内专家所提到的迷走反射、造影剂过敏等情况！
慢血流发生发生机制尚不明确，目前认为与冠状动脉微循环功能障碍有关，可能原因是血管内皮功能异常。IMR评价微循环功能对下一步治疗有帮助。
对于慢血流，尚缺乏针对性治疗，曲美他嗪、尼可地尔、他汀类药物可能有效。
DrKing道金医学
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排版｜方希希
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