公告
PolicyInterpretation
修水县门诊特殊慢性病待遇办理流程
11月1日起，一类、二类慢性病待遇办理流程有新变化。医院、中医院、妇幼保健院（部分）直接办理一类门诊特殊慢性病，受理全部并直接办理部分二类慢性病。
为深化“放管服”改革，简化经办流程，提高办事效率，为参保人提供更加便捷的经办服务，全面践行*史学习教育“我为群众办实事”，经县医保局研究决定，进一步优化门诊特殊慢性病待遇办理流程。现将有关事项通告如下：
病种范围
PolicyInterpretation
一类病种（8种）：
1.恶性肿瘤
2.系统性红斑狼疮
3.再生障碍性贫血
4.帕金森氏综合症
5.慢性肾功能衰竭(尿*症期)
6.器官移植后抗排斥治疗
7.地中海贫血（含输血）
8.血友病
二类病种（25种）：
1.精神病
2.变应性亚败血症
3.高血压病（合并器官病变）
4.糖尿病（合并并发症）
5.结核病
6.冠状动脉粥样硬化性心脏病
7.慢性心功能衰竭
8.慢性房颤
9.心肌病（原发性）
10.慢性病*性肝炎
11.慢性支气管炎
12.慢性阻塞性肺病
13.慢性支气管哮喘
14.肝硬化
15.慢性肾病（3—4期CDK）
16.脑卒中后遗症
17.癫痫
18.重症肌无力
19.血吸虫病
20.儿童生长激素缺乏症
21.系统性硬皮病
22.类风湿关节炎
23.克罗恩氏病
24.儿童孤独症
25.儿童脑瘫
经办权限
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（一）县医保局
1.组织医疗专家集中办理二类医院、医院、县妇幼保健院不能即时办理的其他病种。
2.备案医院、医院、县妇幼保健院办理的所有病种。
（二）医院
1.即时办理一类全部病种；
2.独家即时办理全县二类病种中的结核病；
3.即时办理本院确诊的二类病种中的冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架植入类）、变应性亚败血症、癫痫、重症肌无力、血吸虫病、儿童生长激素缺乏症、系统性硬皮病、克罗恩氏病、儿童孤独症、儿童脑瘫等10种病种；
4.受理全县其他不能直接认定的所有二类病种资料。
（三）医院
1.即时办理一类全部病种；
2.即时办理本院确诊的二类病种中的冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架植入类）、变应性亚败血症、癫痫、重症肌无力、血吸虫病、儿童生长激素缺乏症、系统性硬皮病、克罗恩氏病、儿童孤独症、儿童脑瘫等10种病种；
3.受理全县其他不能直接认定的所有二类病种资料。
（四）县妇幼保健院
1.即时办理一类病种恶性肿瘤中的乳腺癌、子宫癌病种；
2.独家即时办理全县二类病种中的精神病；
3.即时办理二类病种中的儿童生长激素缺乏症、儿童孤独症、儿童脑瘫等3种病种；
4.受理全县其他不能直接认定的所有二类病种资料。
（五）各乡镇卫生院
受理本乡镇由县医保局集中办理的各病种资料。
申办流程
PolicyInterpretation
（一）县内确诊患者
年11月1日起，申报资料齐备的在院患者，医院主治医生提醒并配合患者在出院前按要求在本院完成申报，符合即时发证的病种直接到本院一站式综合服务窗口领证，后台由医院及时向县医保局传送资料备案。不能即时发证的病种将申报资料留置窗口，次月10日前到原受理窗口或回所在乡镇卫生院领证，或领回未审核通过的申请材料。年11月1日前出院确诊的患者，按以下“县外确诊患者”途径申报。
（二）县外确诊患者
申请人可向本乡镇卫生院、医院、医院、县妇幼保健院窗口提供申请资料，医院每月25日前将申办资料传送给县医保局，县医保局在每月底前组织医疗专家统一审核认定，申请人次月10日前到原受理窗口领证，或领回未审核通过的申请材料。其中，医院、医院、县妇幼保健院申办的，由医院直接发证。因乡镇卫生院不能直接认定一类病种，不建议此类患者向乡镇卫生院申报。二类病种中的结医院申办、精神病直接向县妇幼保健院申办。县*务中心三楼医保窗口不再受理有关门诊特殊慢性病业务。
（三）脱贫户患者
继续开通脱贫户患者门诊特殊慢性病办理绿色通道，医院、医院确诊且申办资料齐备的，包含一二类所有病种均由医院直接认定。需继续补充医疗资料的县内确诊患者及县外确诊患者，可向所在乡镇卫生院申报，由乡镇卫生院随时向县医保局申请认定，不受每月一次限制。后续根据省市*策再做调整。
申办材料
PolicyInterpretation
申请人须填写《医疗保险门诊特殊慢性病申请表》，携带单病种医疗指标材料进行申请。医疗指标材料包括诊断证明、住院病历、出院小结、门诊病历、底联处方、检查检验报告单等原件，或经原医疗机构盖章确认的复印件。一类病种即时开通享受待遇，二类病种从次月起开通享受待遇。
复审要求
PolicyInterpretation
从年1月1日起，部分病种严格执行复审年限规定，其中恶性肿瘤、癫痫5年，慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、慢性支气管哮喘、儿童生长激素缺乏症3年，肺结核2年，慢性病*性肝炎1年。请需要复审的持证人对照病种和审批时间，在每年12月20日前提供近期治疗资料和原慢性病证到有权限办理窗口提请复审，医院、医院复审原由县医保局集中审批的病种。未经复审的不再享受慢性病医疗待遇。
医疗待遇
PolicyInterpretation
门诊特殊慢性病在定点医疗机构的门诊医疗费用，按相应级别医疗机构的住院报销比例报销，所报销费用纳入一个年度的最高支付限额之内。其中，一类病种不设年度报销限额；二类病种中儿童脑瘫和儿童孤独症年度最高报销限额元，其余病种最高报销限额城乡居民元、城镇职工元。同时，二类病种最多还可申请认定2个次病种，年度限额为主病种的一半。
就医管理
PolicyInterpretation
参保人在市内定点医疗机构就医的，应携带门诊特殊慢性病证和社会保障卡（医保电子凭证），在经治医生登记处方后，直接结算医疗费用。在市外定点医疗机构门诊就医目前不能直接结算的，需携带医疗发票、底联处方（费用清单）、检查检验报告单等材料回县报销。门诊特殊慢性病证使用完毕需要更换的，医院申请更换。
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九江市医疗保险
门诊特殊慢性病申请表
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注：1.每份表格仅限填报一种慢特病，附疾病证明书原件和申报病种相关的病历材料原件；
2.异地安置人员需在安置地的定点医医院就医。
申请门诊特殊慢性病单病种
医疗指标材料
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I类门诊特殊慢性病病种
1.恶性肿瘤
申报材料：
（1）病理报告、细胞学阳医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT或MRI或PETCT或同位素或内窥镜等）；
（2）近三年内的放疗、化疗、手术治疗、内分泌治疗、免疫治疗、靶向治疗等抗肿瘤治疗记录；
（3）有因本医院的住院病史（提供病案首页、入院记录、出院小结等）或专科医生诊断本病的病情证明；
（4）骨髓检查报告（白血病须有此项目）。
审核标准：（1）、（2）、（3）项
复审时间：五年复审
复审材料：五年后仍未治愈的，需提供近五年内治疗资料或经专科医生认定的资料，经复核后方可继续享受特殊慢性病待遇。
2.系统性红斑狼疮
申报材料：
（1）有一次医院的住院病史（提供病案首页、入院记录、出院小结及病情证明）医院专科医生诊断此病的病情证明；
（2）除皮肤以外的一个以上脏器受损的相关检查报告（血象报告、一次以上尿蛋白或管型尿阳性报告）；
（3）近三年内相关免疫学检查报告单（免疫学异常:抗核抗体阳性或抗双链DNA抗体（抗dsDNA）阳性或抗史密斯抗体（抗SM抗体）阳性）；
（4）连续的诊疗记录。
审核标准：（1）、（2）、（3）项
复审时间：免于复审
3.再生障碍性贫血
申报材料：
（1）骨髓细胞学或骨髓活检、细胞形态学检查报告单；
（2）一次血常规检查报告单；
（3）医院专科医生诊断本病的病情证明；
（4）三年连续治疗的诊疗记录。
审核标准：（1）、（2）、（3）项
复审时间：免于复审
4.帕金森氏综合症
申报材料：
（1）有服用抗帕金森病药物史；
（2）病史两年以上，有医院专科医生诊断本病的报告及相应病历记录；
（3）医院该病的住院记录。
审核标准：（1）加（2）、（3）的任意一项
复审时间：免于复审
5.慢性肾功能衰竭（尿*症期）
申报材料：
（1）提供肾功能衰竭的相关检查结果:血肌酐≥umol/L，有贫血，双肾萎缩；
（2）因病情需要已进入维持性血液透析者，提供4次及以上血液透析记录，及动静脉内瘘手术记录单；
（3）接受腹膜透析者：提供腹膜透析置管术的记录；
（4）有慢性肾病病史；
（5）与病种相关的其他检查资料。
审核标准：具备（1）或（2）或（3）项
复审时间：免于复审
6.器官移植后抗排斥治疗
申报材料：器官移植后抗排斥治疗：
（1）器官移植手术记录单；
（2）出院记录；
（3）其他与病种相关的检查化验材料。
审核标准：（1）、（2）、（3）项
复审时间：免于复审
7.地中海贫血（含输血）
申报材料：
（1）血常规（病情评估，小细胞低色素贫血，也可呈小细胞低色素但不贫血）；
（2）血红蛋白电泳（确诊依据）；
（3）地中海贫血基因检测（确诊依据）。
审核标准：（1）、（2）、（3）项
复审时间：五年复审
复审材料：5年后仍未治愈的，需提供近1年内相关专家认定的病历资料和相关检查报告，经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇
8.血友病
申报材料：
（1）凝血因子测定异常（Ⅷ因子浓度、Ⅸ因子浓度、Ⅹ因子浓度）；
（2）凝血象报告提示凝血时间延长、凝血酶源消耗不良；
（3）医院专科医生诊断本病的病情证明；
（4）脏器或关节出血（畸变）的相关材料。
审核标准：（1）、（2）、（3）项
复审时间：免于复审
II类门诊特殊慢性病病种
9.精神病
申报材料：
（1）一次以上精神病出院小结；
（2）连续一年以上门诊治疗精神病病历；
（3）排除其他器质性、症状性、中*性及情感性精神障碍。
审核标准：医院出具的疾病证明、（1）或（2）的任意一项。
复审时间：五年复审
复审材料：五年后仍未治愈的，提供近1年内的病历资料（相关专家认定的资料）和相关检查报告，经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇。
10.变应性亚败血症（成人斯蒂尔病）
申报材料：
（1）医院住院病史医院专科医生的诊断病情证明；
（2）需排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他结缔组织病、其他疾病（血清病、结节病、原发性内芽肿性肝炎、克罗恩病、药物过敏）；（3）发热≥39℃；
（4）类风湿因子1：80；
（5）抗核抗体1：；
（6）关节痛或关节炎；
（7）血白细胞≥15×/L；中性粒细胞增高；
（8）皮疹、咽痛；
（9）胸膜炎或心包炎；
（10）肝大或淋巴结肿大或脾大。
审核标准：（1）（2）（3）（4）（5）中任1项和（6）（7）（8）（9）中的任意二项
复审时间：免于复审
11.高血压病二级以上合并并发症
申报材料：
（1）医院住院病史记录资料（入院记录、出院小结及辅助检查报告等，病历中须有血压测量记录：收缩压mmhg、舒张压mmhg）；
（2）连续治疗高血压的病历记录、医院专科医生出具的疾病诊断报告；
（3）显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）；
（4）显示脑出血或脑梗塞的相关检查（CT、磁共振等）；
（5）显示肾损害的相关检查（肾功能、微量尿蛋白等）；
（6）显示眼底病变的相关检查（眼底造影或照相）；
（7）显示动脉狭窄50%以上的相关检查（多普勒、造影等）
审核标准：（1）或（2）加（3）、（4）、（5）、（6）、（7）中任意一项
复审时间：免于复审
12.糖尿病合并并发症
申报材料：
（1）医院住院病史、或医院专科医生的诊断报告；
（2）相关并发症之一的阳性材料（肾功能报告单、眼底造影、肌电图、神经检查阳性报告单、冠脉造影、彩超、心功能检查、CT检查等）；
（3）近三年内连续使用降糖药或胰岛素的记录；
（4）近三年来其他与病种相关材料。
审核标准：（1）、（2）、（3）项
复审时间：免于复审
13.结核病
申报材料：肺结核。
（1）结核菌病原性检测阳性报告或结核抗体阳性；
（2）近一年内服用抗结核药物记录；
（3）近一年内的胸片或CT检查及报告单。
审核标准：（1）、（2）项
肺外结核：近一年内门诊病历及相关检查报告单或住院（出院小结及相关检查报告单）。
审核标准：各种浆膜腔结核：主要结合临床表现，浆液性渗出液化验等综合分析做出诊断。结核性脑膜炎：根据亚急性或慢性非化脓性脑膜炎等特点综合分析判断。
肠结核者：胃肠X线及纤维结肠镜检查有助于诊断。
骨关节及泌尿系统结核：主要依据临床表现和影像学检查。
淋巴结、肝、脾等结核病：依赖于活体组织病理检查确诊。
复审时间：两年复审
复审材料：两年后仍未治愈的，提供近15天内的病历资料（相关专家认定的资料）和相关检查报告（胸片或CT检查及报告单，经复核后方可继续享受特殊慢性病待遇。
14.冠心病
（冠脉狭窄达50%以上或冠脉支架术后）
申报材料：
（1）医院因本病住院资料（入院记录、出院小结及辅助检查报告等）医院科医生的病情证明；
（2）冠状动脉影像学检查阳性报告（血管造影、CTA、心脏超声、同位素显像等）；
（3）两次以上心电图ST、T明显缺血性改变，或负荷运动试验阳性；
（4）心肌梗死病历记录，心肌坏死标志物检查TnI、TnT、CK、CKMB）。
审核标准：（1）加（2）或（3）（4）任意一项。
复审时间：免于复审。
15.慢性心功能衰竭
（心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上）
申报材料：
（1）医院因心功能不全住院资料（入院记录、出院小结及辅助检查报告，如：心电图、动态心电图、心电图负荷运动试验、胸部X线、冠脉照影、心脏超声检查等）；
（2）心脏彩超提示心脏收缩功能阳性报告。
审核标准：（1）、（2）项
复审时间：免于复审
16.慢性房颤
（①长期持续性房颤②永久性房颤）
申报材料：
（1）排除甲亢、药物、酒精中*等因素引起的房颤；
（2）至少两次心电图提示房颤；
（3）24小时动态心电图提示房颤；
（4）有因本医院住院病史。
审核标准：（1）、（2）、（3）、（4）项。
复审时间：五年复审
复审材料：5年后仍未治愈的，提供近1年内的病历资料（相关专家认定的资料）和相关检查报告，经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇。
17.心肌病（原发性）
(①扩张型心肌病②肥厚型心肌病③限制型心肌病)
申报材料：
（1）有医院的住院病史；
（2）近三年连续诊疗资料、医院专科医生的病情证明；
（3）排除风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、冠心病和相关心包、心脏疾病；
（4）心脏超声检查提示心肌肥厚或心脏扩大；
（5）其他影像和实验室检查能提示心肌病的（磁共振、彩超、核素显像等）。
审核标准：（1）或（2）、（3）、（4）、（5）项
复审时间：免于复审
18.慢性病*性肝炎（慢性活动性肝炎）
申报材料：
（1）有近三医院住院记录或专科医生的病情证明；
（2）近一年来病原学、血清学、影像资料或病理资料。
审核标准：（1）、（2）项
复审时间：一年复审
复审材料：慢性丙型病*性肝炎一年后仍未治愈的，需提供近半年内的病历资料和相关检查报告，经复核后方可继续享受特殊慢性病待遇。
19.慢性支气管炎
申报材料：
（1）医院住院病史医院专科医生诊断报告；
（2）近三年内的肺功能通气功能报告、支气管舒张试验、呼出气一氧化氮检测报告单；
（3）近三年内的胸片、CT排外其他肺部疾病报告单。
审核标准：（1）、（2）、（3）项
复审时间：三年复审
复审材料：慢性支气管哮喘三年后仍需长期用药维持治疗的，提供近一年内的病历资料（相关专家认定的资料）和相关检查报告，经复核后方可继续享受特殊慢性病待遇。
20.慢性阻塞性肺疾病（COPD）
申报材料：
（1）医院住院病史医院专科医生诊断报告；
（2）近三年内的肺功能通气功能报告、支气管舒张试验、呼出气一氧化氮检测报告单；
（3）近三年内的胸片、CT排外其他肺部疾病报告单。
审核标准：（1）、（2）、（3）项
复审时间：三年复审
复审材料：慢性支气管哮喘三年后仍需长期用药维持治疗的，提供近一年内的病历资料（相关专家认定的资料）和相关检查报告，经复核后方可继续享受特殊慢性病待遇。
21.慢性支气管哮喘
申报材料：
（1）医院住院病史医院专科医生诊断报告；
（2）近三年内的肺功能通气功能报告、支气管舒张试验、呼出气一氧化氮检测报告单；
（3）近三年内的胸片、CT排外其他肺部疾病报告单。
审核标准：（1）、（2）、（3）项
复审时间：三年复审
复审材料：慢性支气管哮喘三年后仍需长期用药维持治疗的，提供近一年内的病历资料（相关专家认定的资料）和相关检查报告，经复核后方可继续享受特殊慢性病待遇。
22.肝硬化
申报材料：（1）有医院住院病史（提供病案首页、入院记录、出院小结及病情证明）；
（2）有肝硬化的临床表现：①有病*性肝炎、自身免疫性肝病、代谢性肝病和长期饮酒等病史；②有肝功能减退（纳差、乏力、腹胀、出血倾向、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣和面部毛细血管扩张）和门静脉高压症（脾肿大、脾功能亢进、食道及胃底静脉曲张）的临床表现；③肝功能明显异常：血清总胆红素和结合胆红素升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白（A/G）比例异常，凝血功能异常；④影像学检查有肝硬化表现：如：脾静脉和门静脉直径增宽，左右肝叶失调，肝外形不规则，脾大等；⑤肝脏活组织检查见假小叶形成。
（3）有肝硬化并发症：消化道出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征等。
审核标准：同时具备（1）（2）（①②③④或①⑤）（3）项
复审时间：免于复审
23.慢性肾病（（3期CKD、4期CKD）
申报材料：
（1）肾功能检查化验单，通过计算GFR60ml/min；
（2）尿液常规化验单、血常规化验单，泌尿系统彩超等辅助检查；
（3）医院住院资料（入院记录、出院小结及辅助检查报告等）。
审核标准：（1）、（2）、（3）项
复审时间：免于复审
24.脑卒中后遗症
申报材料：
（1）有医院的住院病史（提供病案首页、入院记录、出院小结及病情证明等）；
（2）脑部CT或脑部MRI检查报告（明确显示本病种）；
（3）肢体肌力障碍，偏瘫肌力≤4级；
（4）近半年内连续药物治疗和康复资料的病历记录；
（5）其他与病种相关材料。
审核标准：（1）、（2）、（3）、（4）项
复审时间：免于复审
25.癫痫
申报材料：
（1）有医院因癫痫发作的住院药物治疗病史；
（2）动态脑电图检查或尖慢复合波等异常报告。
审核标准：（1）、（2）项
复审时间：五年复审
复审材料：五年后仍未治愈的，需提供近一年内病历资料和相关专家认定的资料，经复核后方可继续享受特殊慢性病待遇。
26.重症肌无力
申报材料：
（1）有医院因肌无力住院诊疗病史；
（2）肌电图异常报告；
（3）病理诊断提示肌纤维改变、神经肌肉接头处改变、胸腺病变；
（4）血清自身抗体阳性报告；
（5）其他辅助实验阳性报告：肌疲劳实验、腾喜龙试验和新斯的明试验等。
审核标准：（1）、（2）、（3）（4）（5）中任意一项
复审时间：免于复审
27.血吸虫病（慢性血吸虫、晚期血吸虫）
申报材料：
慢性血吸虫病：
（1）有疫水接触史；
（2）可有腹痛、腹泻或脓血便、多数有以左叶为主的肝肿大，少数伴脾肿大；
（3）粪检查出虫卵或毛蚴。无治疗史者直肠活检发现虫卵沉积；有治疗史者发现活卵或近期变性虫卵；
（4）无治疗史或治疗时间在3年以上病人，环卵沉淀试验环沉率≥3％及（或）间接血凝试验滴≥1：10，酶标记反应阳性。
审核标准：具备（3）项为确诊病例；
同时具备（1）（2）（4）项可作临床诊断。
晚期血吸虫病：
（1）反复接触疫水或有明确的血吸虫病史；
（2）有门脉高压症状、体征或有侏儒或结肠肉芽肿表现；
（3）粪检查到虫卵或毛蚴，直肠活检病理提示虫卵沉积；
（4）血清学诊断阳性，参见慢性血吸虫病诊断标准。
审核标准：具备（1）（2）（3）项为确诊病例；
同时具备（1）（2）（4）项可作临床诊断。
复审时间：免于复审
28.儿童生长激素缺乏症
申报材料：
（1）身高低于同年龄，同性别正常人2个标准差或第3百分位（根据Stadiometer测定）；
（2）生长速度小于4cm每年；
（3）骨龄落后于同年龄，同性别正常均值2年以上（根据Greulich-pyle图谱评价）；
（4）GH激发试验的血GH峰值低于10ug/l，伴或不伴血IGF-1及IGFBP-3降低（低于同龄人，同性别正常人2个标准差）；
（5）排除引起生长迟滞的其他疾病。
审核标准：（1）、（2）、（3）、（4）、（5）项。
复审时间：三年复审
复审材料：三年后仍未治愈的，需提供近一年内病历资料和相关专家认定的资料，经复核后方可继续享受特殊慢性病待遇。
29.系统性硬皮病（SSc）
申报材料：
（1）肢端皮肤变硬、变紧，可累及整个肢体、面部、全身及躯干，手指硬皮病、手指尖有凹陷性瘢痕和指垫消失、双肺基底纤维化；（2）与本病相关的自身免疫性抗体检测阳性报告；
（3）有医院住院记录资料。
审核标准：（1）、（2）、（3）项。
复审时间：免于复审
30.类风湿性关节炎
申报材料：
（1）肢端皮肤变硬、变紧，可累及整个肢体、面部、全身及躯干，手指硬皮病、手指尖有凹陷性瘢痕和指垫消失、双肺基底纤维化；（2）与本病相关的自身免疫性抗体检测阳性报告；
（3）有医院住院记录资料。
审核标准：（1）、（2）、（3）项
复审时间：免于复审
31.克罗恩氏病（克隆病）
申报材料：
（7）近三年来连续治疗记录。
审核标准：同时具备（1）（2）（3）加（4）（5）（6）三项中任何一项。
复审时间：免于复审
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