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言
年Robert医生实施了第一台冠状动脉搭桥手术（CABG），随后这一技术逐渐走向成熟；而在年，Andreas医生成功实施了第一例经皮冠状动脉成形术，由此拉开了经皮冠脉介入（PCI）治疗的序幕。但是临床医生对于这两种术式的各自角色定位还存在很大争议，尤其是对于多支血管病变（MVD）及未保护的左主干冠状动脉病变（ULMCVD）。
在年到年之间，冠脉金属裸支架（BMS）还存在着诸多的缺点，比如：支架笨重、僵硬，支架膨胀不良，易形成血栓等。随着第一代药物洗脱支架（DES）的使用，这些问题也得到了很好的改善，但同时也带来了一些新的问题，也就是晚期（1-12个月）和极晚期（≥1年）支架内血栓形成，以及长期依赖双联抗血小板治疗。然而，现在新型支架具有超薄的结构，更精细的框架，也有更好的生物相容性、生物可吸收性及生物稳定性，因此也极大地解决了支架内再狭窄及血栓形成的问题，而双联抗血小板治疗也逐渐演变为单用P2Y12受体抑制剂的治疗。带着“不留下任何东西”的梦想，生物可吸收支架（BRS）孕育而生。但是，随着多个BRS相关的试验未达到预期结果，这一美好的梦想只好暂告一段落，留待未来更高效和可靠的BRS材料去实现。
针对冠脉复杂病变（如MVD、ULMCVD）治疗，CABG一直保持着更好的临床结局。但是随着支架性能的不断改善和临床药物的不断更新，PCI术在冠脉复杂病变中的应用也越来越多。多个重要的临床试验和meta分析比较了PCI与CABG这两种术式的优缺点。本文回顾了在冠脉血运重建发展史上重要的历史进程，探讨哪一种术式更好，以及对哪一些人群更好。
第一代DESVSCABG：心脏介入医生是否过于自信？
在年，随着标志性的RAVEL试验结果公布，欧洲心脏病协会（ESC）确立了DES时代的到来，它成功的解决了长期困扰心脏介入医生的难题——支架早期再狭窄。而后，另一项重要的试验（ARTSII）结果公布，雷帕霉素药物洗脱支架的5年安全终点明显好于BES支架（87.1%vs81.9;P=0.）；而在ARTSI试验观察到的主要不良心血管终点（MACE），使用BES支架的PCI组比CABG组绝对值升高了20.1%，而在ARTSII中，这一数值降到了6.4%。正是有了上述结果，心脏介入医生也确立了挑战外科手术地位的信心。但是ARTSII试验的生存曲线分离在随访1-2年时即出现，且随着随访年数增加差距越来越大（CABG组更优），这一差别也在此后的数十年试验中被反复重复证实，这也给心脏介入医生蒙上了阴影。
2年，LEMANS试验是第一个针对无保护左主干（ULM）患者CABG组与PCI组（第一代DES占70%）的随机对照试验。但它设立的一级终点却与众不同：EF值的变化，在12个月时，CABG组的EF值无明显变化，而PCI组EF值则明显增加（53.5±10.7%比58.0±6.8%，P=0.04）；在10年时，PCI组仍倾向于有更高的EF值，尽管因随访数据的缺失而无统计学差异；另外，这两组间的MACE事件无明显统计学差异。这项研究也引起了很大争议，外科医生质疑该项试验中CABG选用左侧内乳动脉移植这一更佳预后术式比例偏低（约72%），外科手术质量不高，以及试验数据太少（CABG组53人，PCI组52人）。
另一项里程碑式试验即为SYNTAX试验，它随访了超过10年的数据，共入组了名三支血管病或ULMCVD患者。外科组的主要研究者FrederickMohr医生为了病人不被择优入组，取消了几乎所有的排除标准。这项研究还使用了Leaman评分和SYNTAX评分评估冠心病的严重程度和复杂性。对比CABG组，在SYNTAX评分≤22分的三支血管病及SYNTAX评分33分的ULMCVD患者中，PCI组（使用第一代DES）是安全的且与CABG组有相同疗效（表1）。
表1PCI组对比CABG组的相关随机试验
与此同时，韩国S.J.Park医生领导的团队也发表了一项PRECOMBAT试验，研究了左主干病变患者PCI与CABG对比，入组了名患者，平均随访10年。在随访1年时，PCI组的MACE事件发生率非劣效于CABG组（PCI8.7%比CABG6.7%；P非劣效=0.01），而随访5年及10年，PCI组与CABG组均无显著差异。
SYNTAX试验与PRECOMBAT试验为ULMCVD患者提供了一个新的治疗方案选择。但是也有外科医生指出两组的生存曲线在第5年时出现分离，并且以后也会一直存在，而现有的数据已经开始质疑这一论点了。在SYNTAX试验中，CABG组女性的生存获益在5年时明显优于PCI组，但随访10年时发现这一获益几乎消失，两组均约为33%（图1A）；同样的情况也在糖尿病亚组中观察到（图1B）。
SYNTAXES试验女性及糖尿病亚组的累积发病率
第二代DES支架治疗ULMCVD和三支血管病变
随着第二代DES支架的广泛应用，在ULMCVD中应用第二代DES支架PCI对比CABG的试验也是备受
