北京扁平疣医院在哪 https://m-mip.39.net/czk/mipso_8629850.html自年AdreasGruentzig在瑞士完成世界上第一台冠脉球囊扩张术以来，冠脉介入领域不断经历改革的浪潮——从球囊到支架、从BMS到BRS、从永久残留到可完全吸收。可以说，冠脉介入的革命从未停歇，而在这40年间，中国的冠脉介入也逐渐与世界同步，甚至在某些领域已取得举世瞩目的成就；随着科技的进步，各种PCI操作技巧也层出不穷，临床医生针对不同器械不同病变也在改进自己的术式。近期《门诊》杂志特邀中医院窦克非教授，对临床术式的更新，及其适用范围等给广大医师做详细阐述。
《门诊》：目前临床PCI应用中有很多支架技术，如单支架术（crossover），或双支架术（crush、culotte、T型、V型或kissing支架）。针对如此多的技术，请问是何种启发和思路来针对DR-CRUSH技术进行设计的？
窦克非教授：DR-CRUSH技术谈不上创造，引用牛顿的那句话，我们是“站在巨人的肩膀上”来进行革新的。PCI发展了40年，针对分叉病变的各种技术层出不穷，其中CRUSH技术的提出具有深远影响。医院大力发展经桡动脉介入治疗的背景下，需要大口径指引导管才能实施的经典Crush技术表现出了自身的局限性。医院和其他研究者都提出了各自的改进方案，比如现在著名的DK-CRUSH技术也是那时候提出的，也在做临床研究。当时，医院的改进方法和陈绍良院长的DK-CRUSH技术是不一样的。我们提出的DR-CRUSH概念，是杨跃进院长带领整个阜外团队，融合了多种操作手段，在临床中不断进行总结才逐渐成熟的。我们把每种技术手段的优缺点进行对比，然后将各种技术手段的优点整合起来，从而形成了技术的革新。
DR-CRUSH双支架技术还是属于CRUSH系列，其主要优化点，首先是DR-CRUSH区别于DK-CRUSH技术，不进行FIRSTKISSING（第一次对吻扩张），因为在DK-CRUSH技术的FIRSTKISSING可能增加主支血管夹层的概率，而且我们发现分支支架在FIRSTKISSING后支架丝凸入主支血管腔，可能会影响主支支架的顺利通过。若强行使主支支架通过，可能导致分支支架变形和主支支架脱落，影响手术成功率；而且DK-CRUSH技术提倡经分支血管开口近端进行导丝再进入（Rewire），该操作使过多的分支支架钢丝参与金属界嵴（metallicneo-carina）的形成，在FKBI后形成过大的金属界嵴。金属界嵴的形成导致支架形态异常，会影响分叉区域的血流动力学状态。因此我们采用了如下的操作步骤：在第一次分支血管rewire后，应用序贯扩张而非对吻扩张。在扩张分支血管口部后，应用球囊充分扩张主支血管，使球囊扩张后的分支支架丝不会凸入主支血管，保障了主支管腔的通畅，确保主支支架顺利通过，提高操作成功率；而且针对不同类型的分叉病变（Y型分叉或T型分叉），选择相应的导丝再进入（Rewire）分支位置（Y型分叉经分支开口远端进入，T型分叉经分支开口中段进入）。在避免导丝经支架与血管壁间进入的同时，使分支支架凸入主支管腔的部分，尽可能贴壁，尽量避免形成金属界嵴，不会促进支架内血栓形成，使分叉血管最大程度接近正常血管的自然理想形态。
《门诊》：这些技术的设计更新，都是伴随各种不同病变的治疗应运而生（如左主干病变、分叉病变、CTO等），那么临床中针对DR-CRUSH技术，我们主要的临床适应证是哪些？在这些适应证当中，应用DR-CRUSH技术会有哪些额外的临床获益？
窦克非教授：广义上看，DR-CRUSH技术适用于所有容易在术中闭塞的大分支的分叉病变。这一技术具有操作简便、术中随时保证大分支通畅、学习曲线短、操作简单等特点。关于临床获益，我们尚无大规模的临床研究支持DR-CRUSH强于其他双支架术式。但在体外测试中，我们已清晰地看到其优势。至少我们可以说，越来越多的医生在掌握这种安全且操作简便的Crush技术后，患者在接受分叉病变介入治疗时会更有保障。我用一个典型病例来分析一下这个技术的获益。
典型病例：
62岁，男性，因间断胸闷1月余入院，心绞痛症状较典型，入院后行冠状动脉造影，结果示：前降支-对角支分叉病变，应用DR-CRUSH技术治疗。
Figure1
1.基线造影，右前斜头位；
2.基线造影，左足位；
3.病变预扩张；
4.分支支架置入；
5.球囊挤压分支支架；
6.第一次分支导丝再进入（Rewire），并扩张分支口部；
7.球囊扩张主支管腔；
8.主支支架置入；
9.第二次分支导丝再进入（Rewire），并扩张分支口部；
10.最终对吻扩张；
11.再次扩张主支近端管腔（近端优化技术）；
12.最终造影结果；
《门诊》：这一技术的更新，不但体现了您对这个领域的钻研深度，同样也体现了您对医学进步的贡献，我们更希望这些技术能有更多的医生认可。您能否谈谈这项技术的临床学习曲线如何？临床医生应如何学习掌握这个技术的要点？如何更快地结合临床造福大众？
窦克非教授：正如前面所说的那样，这个技术是将很多技术手法进行拆分、优化，所以它的学习曲线非常平滑，目前来我院学习的医生，均可以很快上手，并且使用起来非常顺畅快捷。这个学习曲线可以拆分成一个一个点，如Figure2所示，DR-CRUSH全部操作过程仅需1次对吻扩张，所有操作步骤都是分叉病变介入治疗中用到的常规操作。DR-CRUSH技术是一个新颖的操作理念，掌握了这个新的理念也就掌握了这项新技术。
Figure2
《门诊》：近年来针对PCI的发展以及临床应用有很多临床研究在进行，比如我们熟知的EXCEL、EXCELQOL、ULMD等研究，虽然这些研究都没有明确使用何种技术，但这些研究都有共识，即术者经验对最终结果至关重要，这些研究无疑对临床有很大帮助。不知您是否考虑借鉴这些研究，针对您的这项技术未来发展方向做一下展望？
窦克非教授：这些试验的研究终点都是以患者为中心出发的，所有的试验终点基本都是患者死亡率、再次血栓、心脑血管事件发生率等，因此无法依据这些临床研究对一个术式的优劣进行判断；这里还要牵扯到器械的使用、围手术期的护理、术后DAPT的应用等，我们认为一个针对性的临床研究，如果从术式角度出发，应从该术式的学习曲线、适用范围、成长度等方面来评估；同时还要结合临床手术的应用，比如对目前的主流支架的切合度、主流桡动脉通路的切合度、整体手术时间、术后血管情况（不简单的去评估再狭窄和血栓）等。由于临床的病变情况以及患者情况千变万化，可以说每次从手术到预后都是一个个体化的诊疗过程，我们暂时不会通过临床研究去刻意比较术式的优劣，但会通过严格的体外测试研究验证其合理性。我们计划将这个经过优化的术式进行推广，为广大介入术者，医院的介入术者在进行PCI策略选择时提供一个简便易用、安全可靠的策略。
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