STEMI是急性心肌梗死最严重的类型，需及时恢复血流灌注以挽救缺血的心肌。尽管PCI是推荐的首选再灌注策略，但在无法开展PCI或不能在分钟内转运到PCI医院的情况下，溶栓治疗是首要甚至唯一的有效再灌注策略。目前通过冠状动脉造影获得的TIMI血流分级是广泛应用的血管再通评价方法，通常定义TIMI2/3级血流为血管再通。既往也有研究发现溶栓后血管再通程度与不良预后有关。然而，也有报道认为STEMI患者溶栓后血管再通率与临床结局无关。溶栓后的血管再通率是否可以作为替代终点指标用于判断溶栓药物的临床获益，至今仍缺乏高质量的证据。此外，在新一代的溶栓药开发过程中，评价药品的疗效和风险往往需要开展大规模临床对照试验，存在费时费力的问题，如果冠脉造影显示再通可作为一种可靠的替代方法，则可节省大量的时间和成本，大大促进未来新的溶栓疗法的研发进展。为此，文章对随机临床数据进行了Meta回归分析,研究探讨STEMI患者溶栓后血管再通率与院内事件发生率间的关系，明确TIMI血流2/3级定义的血管再通率是否可以作为替代指标反映溶栓治疗的临床获益。原文查看
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检索策略和纳入标准
文章系统检索了于年6月3日前收录在PubMed,EMBASE,Cochrane数据库的试验研究文章。入选标准：（1）在STEMI患者中进行；（2）随机对照试验，其中至少有一个研究组使用溶栓药物治疗；（3）报道溶栓治疗后达到TIMI2/3级血流；报告中至少有下列情形之一的临床终点:住院、30天全因死亡率或再梗死。排除标准：（1）接受了除溶栓外的积极干预或药物，比如PCI或与血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂联合使用；（2）研究组样本量小于50例。
02
文献检索与筛查
初检出相关文献篇，去重后对余下的篇文献进行题目和摘要筛选，最终来自60篇文献报道的58项RCT共个研究组（包含例STEMI患者）纳入Meta分析。纳入研究的基本特征描述见表1。在这58项试验中，81%的患者是男性，17项只有一个试验符合条件，41项有两个或两个以上符合条件。本文纳入的研究中，有35项（63个符合条件的组）报告了院内全因死亡，26项（46个符合条件的组）报告了院内再梗,24项(42个符合条件的组)报告了院内全因死亡和院内再梗,44项(80个符合条件的组)报告了严重出血，22项（42个符合条件的组）报告了所有出血。
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血管再通率与院内事件发生率相关性的Meta回归分析
如图2与表2所示，将纳入的个研究组所报告的再通率按照不同程度分为5组，分别是50%组、50-59%组、60-69%组、70-79%组和≥80%组。在不同的再通率组内，再通率与院内事件原因(院内全因死亡、院内再梗、院内死亡/再梗)呈负相关，与所有出血呈正相关，但与严重出血无显著相关。
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讨论
（1）GUSTO的子研究发现随着TIMI血流分级的增加患者30天死亡率显著下降：TIMI3级的患者30天死亡率最低为4.4%，而TIMI2级为7.4%，TIMI0/1级为8.9%。西华盛顿研究发现完全再灌注患者的1年死亡率为2.5%，而部分再灌注或无再灌注者死亡率显著升高，为16.6%。但是在另一项临床试验中，在不同的发病时间给予尿激酶溶栓，对血管开通率有显著影响，而对30天死亡率无显著影响。目前这些曾报道过溶栓后血管开通情况与患者不良预后事件之间的相关性的研究均没有包括院内事件作为研究结果，也没有探讨其在研究或随机的关联问题中的比较水平。本文章增加了对现有研究（研究样本量水平以及对比水平）的有力证据，证明血管再通率可以作为替代指标反映溶栓治疗的临床获益。（2）如“血管再通率可作为试验的替代终点指标，用于评估溶栓治疗的有效性”被接受，未来溶栓药物III期临床试验的样本量将变小，随访时间将变短。相信会大大降低溶栓药物研发的成本，鼓励更多的制药公司研发溶栓新药，以满足未来的医疗需求，同时减少欠发达地区的卫生不平等等的情况。如，在区域协同救治模式中，早期给予溶栓药物再转运行PCI，是一种更确切有效的再灌注策略。（3）文章的研究也有局限性。首先，在估计时存在较大误分类偏差的院内事件的发生率，限制了用再通率来有效地预测血管再通。其次，出血报道定义不一致。在这些原始研究中，出血的报道各不相同，有些有详细的分类信息，但有些并无。但世界各地的溶栓对STEMI患者严重出血的定义相差不大，这个限制对本文的结果影响不大。
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结论
在本研究中，Meta分析结果提供了高质量的样本量水平和随机比较水平来证明溶栓后再通率可作为替代指标反映溶栓治疗的临床获益。
参考文献：[1]YidanZhu,SiyuChen,XingshanZhao,ShubinQiao,QinYang,RunlinGao,YangfengWu.TheRecanalizationAfterThrombolysisasSurrogateforClinicalOut
