治白癜风北京最好的医院是哪里 https://wapyyk.39.net/hospital/89ac7_detail.html余振球教学查房年5月21-22日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，医院高血压、心血管内科进行教学查房、工作指导。由于行程安排及达到最佳教学效果，余振球前后3次前往病房进行教学查房，有夜间查房、早交班查房、午间查房，教学形式多种多样，培训效果最大化。医院高血压、心血管内科主任沈文带领科室医务人员学习。一、晚查房，语言不通也要问清楚
年05月21日下午17:28，余振球抵达凯里高铁站，黔东南州卫健局基层科科长彭图琴与余振球一行先看了黔东南州妇幼保健院，由于无住院病房，余振球看了一下门口就离开了。贵州医院妇产科已经安排好妊娠期高血压疾病的患者等待查房，余振球立即前往查房。结束后又赶往医院高血压、心血管内科，现我就把教授查房的内容记下来。
（一）病史资料
患者女，71岁，因“发现血压升高7+年，伴头晕2小时”入院。
1、病史
现病史：7+年前患者无意中测量血压高于正常，具体血压记录不清，当时无恶心呕吐，无头晕、头痛，无意识障碍，期间多次测血压均高于正常，最高血压达/?mmHg,期间曾就诊于我院，测血压/？mmHg。再次就诊我院，后予口服“硝苯地平缓释片II20mg一天两次”控制血压，院外长期规律服药，平素血压控制情况不详。
2小时前患者无明显诱因出现呈持续性头晕，无恶心、呕吐，无耳鸣、视物旋转，无头痛，无意识障碍，无流涎、口角歪斜，无步行不稳、肢体偏瘫等不适，自行于家中测血压/?mmHg,未予特殊处理。患者为求中西医系统诊疗，遂就诊我院急诊，拟“高血压”收入院。患者患病来感精神可，饮食、睡眠一般。大小便正常。
2、查体
P次／分，BP/mmHg。神志清晰，急性病容，表情安静，轮椅推入病房。心肺腹未见明显异常。
3、辅助检查
血常规：白细胞6.68×/L，红细胞4.39×/L,血红蛋白g/L，血小板×/L。
血生化：血尿酸.8umol/L，甘油三酯3.18mmol/L，葡萄糖9.54mmol/L↑。
床旁心电图示：窦性心动过速，P波增宽，一度房室传导阻滞，T波低平（V5、V6),电轴左偏。
心脏超声：1、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流；2、左室顺应性降低；3、左室收缩功能正常（LA28mm，LV47mm，IVS11mm，LVPW11mm，EF51.9%）。
胸部正侧位片：1、双肺肺纹理增多、增粗；2、心胸比值增大。
4、入院诊断
高血压3级很高危组
5、治疗
美托洛尔、氨氯地平
（二）教授查房1、点评
1）首先表扬。汇报病例的不是管床医生，临时汇报病例对病人的病情还是很了解，汇报病史完全脱稿，并且对辅助检查的一些重要数据都能记在脑子里，是很优秀、很负责任的值班医生。
2）不足之处。病例书要规范，病史采集要仔细，主诉与第一诊断不符，主要症状与主要诊断不够全面。高血压患者有没有心血管疾病都应该写在现病史。既往史血压情况要写出来。
2、病史核实及病情分析
由于患者是苗族，存在交流困难，于是核实病史是在家属翻译下完成的。
问：去年测过血压。
答：没有。
家属补充，患者发现血压高是60岁左右的时候，有11年了，当时是因为头昏发现的。
问：头昏几年了。
答：就是第一次头昏就发现高血压了，11年。
问：当时测血压多少？
答：/？mmHg。
问：50岁头昏。
答：不昏。
（从症状入手询问高血压病程与患者人生首次测血压一致。）
问：头昏是早中晚哪个时间段要明显？
答：晚上七到八点钟明显一些。
（这种头昏规律和血压波动规律相一致，考虑高血压所致。）
问：有恶心、呕吐没有？
答：第一次头痛时，恶心想吐，后面就没有了。
问：那时候夜尿多少次，白尿多少次？
答：夜尿3次，白昼尿1-2次。
（高血压早期出现夜尿增多要想到原发性醛固酮增多症，但患者高血压具体病程说不清楚，也有可能是很多年高血压，后期出现的夜尿增多，就要考虑是肾功能损害。）
问：胸闷、胸痛有没有？
答：有胸闷，无胸痛。
问：在什么情况下胸闷？
答：走路上坡时胸闷、而且很累。
（这个症状在血压很高的时候可以有，就是血压高本身的症状；也可能是高血压心脏损害，心功能不好也会出现这种情况，患者心脏彩超提示左室射血分数51.9%可以解释；当然也不能排除冠心病所致，故要积极寻找心肌缺血的证据。）
问：很累有多久了。
答：今年才开始的。
问：晚上用几个枕头，有憋醒吗。
答：1个，没有憋醒。
问：四肢活动有力气没有？对不对称？
答：四肢活动可以的。
（患者心脑肾靶器官损害和心血管疾病暂时锁定在肾脏、心脏上，故需完善检查积极寻找心血管疾病的证据。）
3、治疗建议
问：现在用什么药？血压多少？
值班医生回答：美托诺尔、氨氯地平，入院时血压/mmHg，今天/68mmHg。
余振球指出，这个血压有水分。氨氯地平要三天后才起效，实际起作用的只有一个美托诺尔。一种降压药物收缩压降10-20mmHg，舒张压降5-10mmHg。患者血压下降69/34mmHg，降太狠了，是什么原因引起的要查。
高血压患者需要完善常规十三项检查：血常规、尿常规、血生化、甲功、RAAS、心电图、心脏彩超、颈动脉彩超、肾动脉彩超、腹部彩超、24小时动态血压、四肢血压。这些检查既是查高血压原因的，也是评估心血管疾病危险因素的，还是筛查靶器官损害和心血管疾病的，对治疗效果还能进行评估。所以每个高血压患者都必须完善。
患者入院时心动过速，如果患者当时的胸闷是不稳定心绞痛引起，那经过治疗血压、心率下降，患者胸闷症状肯定缓解明显，应该予以复查心电图做对比。若找到心肌缺血的证据，就应该严格按照冠心病ABCDE治疗方案进行，心率要控制在55-60次/分。
由于当天参加教学查房的医务人员寥寥无几，余振球考虑效益最大化，将准备的查房病例改时间至次日早上，并提出7:30就来查房，因为8:00开始培训。
我震惊，7:30估计很多人都才刚起床吧，这种牺牲自己的休息时间去服务他人的敬业精神使我肃然起敬。
二、晨查房，冠心病要按规矩来查晨交班
次日早晨7:30，我们赶到科室的时候，心内科的医生们已经准备晨交班了，余振球针对交班的病例进行点评、查房。
（一）病历资料
患者，女，37岁，因“反复胸闷1+月，加重2天”入院。
1、病史
现病史：1+月前患者无明显诱因出现胸闷、气促，位于胸骨下段，活动后加重，持续时间数分钟，休息后好转，偶有胸痛，牵扯至背心痛，呈隐痛，持续时间数分钟，休息后好转。无下颌痛及肩背部放射痛，无咳嗽、咳痰、咯血，无咽干、咽痒、咽痛，无喘息及喉间哮鸣音，无头晕、头痛、晕厥，无反酸、烧心、嗳气，无恶心、呕吐，无咯血、发热、盗汗等不适。未做特殊处理，症状无好转。
2天前上述症状再发，性质同前，为进一步系统中西医治疗就诊我院，收入我科。病来患者精神饮食睡眠欠佳，大小便正常，体重增减不明显。
既往史：发现血压升高1年，最高血压/+mmHg,不规律自服降压药（具体不详），血压控制不详；否认“糖尿病、冠心病”病史。
2、体格检查
BP/mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。
3、辅助检查
血常规：未见明显异常。
血生化：血钾3.5mmol/L。血肌酐61.6umol/L。肝功能、心肌标志物未见明显异常。
甲功：未见明显异常。
心电图：1.窦性心律；2.电轴不偏；3.STIIIIIavF、V3-V6下移≥0.05mv。
24小时动态血压：整天平均血压/94mmHg，白昼平均血压/96mmHg，夜间平均血压/88mmHg。
24小时动态心电图：窦性心律，室上性早搏，ST段压低。
腹部超声：肝光点较密，胆囊壁欠光滑，双肾细小结节。
心脏超声：左室顺应性降低，左室收缩功能正常。
胸部CT：右肺叶少许纤维化灶。
胃镜：胃窦溃疡，糜烂性胃炎。
4、诊断
1）胸闷原因：
①冠心病？
②胃十二指肠疾病？
③心脏神经官能症？
④其他
2）高血压病
5、治疗
硝苯地平缓释片20mg一天一次
马来酸依那普利片20mg一天一次
酒石酸美托洛尔12.5mg一天一次
（二）教授查房晨交班1、点评
余振球问：冠心病分几型？
管床医生答：稳定型、、、、、、
余振球讲解，按年世界卫生组织冠心病分型为五型，分别是为隐匿型或无症状性冠心病、心肌梗死、缺血性心肌病、心绞痛、猝死。近年心血管疾病专家将其分为2类，即慢性冠脉疾病（稳定型心绞痛、缺血性心肌病、隐匿型冠心病）、急性冠脉综合征（不稳定心绞痛、心肌梗死）。
2、核实病史
余振球问：什么时候发现血压高的
患者回答：1年前因贫困户建卡测血压/80mmHg。
问：初中、高中、结婚、25岁量血压没有？
答：都没有量血压，去年才量的。
（患者人生第一次测血压就是高血压，所以具体高血压病程多久是说不清楚的。）
问：去年、前年爱感冒、发烧吗?
答：不爱。
问：去年起夜几次？白天小便几次？
答：晚上2-3次，白天2次。
问：晚上睡觉憋气憋醒吗？
答：没有。
问：胸闷、胸痛有没有？
答：没有。
问：现在活动量有多大？
答：以前上8楼都可以，今年清明节上3楼就累了，赶紧来看病。
问：什么时候开始吃降压药？
答：一发现就吃了一段时间硝苯地平，吃完头痛就停药了，这次第二天又再次吃药。
3、病史分析
患者高血压病程不详，去年的夜尿增多可以是继发性高血压相关症状，也可以是高血压很多年导致肾功能损害的心血管疾病相关症状。
患者静脉血钾3.76mmol/l，动脉血钾3.19mmol/l，虽然都是正常，但都是偏低，要按低血钾考虑。
低血钾的分析：①消化饮食因素，该患者无偏食、纳差、腹泻等情况，故不考虑。②利尿剂，该患者没有。③其他疾病引起，低血钾、高血压、夜尿增多，该患者要考虑原发性醛固酮增多症。
管床医生补充：患者做了冠状动脉造影。
余振球说：我推测结果不严重。
高血压患者胸闷、活动耐量下降要考虑3个方面：①高血压本身可以引起，血压下降症状就会缓解；②心功能下降也可以引起，患者左室射血分数55.6%，这个不考虑。③最后就是要考虑冠心病不稳定心绞痛。
高血压患者中看心血管疾病，首先看心血管疾病危险因素，该患者目前心血管疾病危险因素不多，冠心病症状不典型，心电图没有定位的心肌缺血，所以该患者的冠脉造影检查会是好的。
管床医生回答：患者冠脉造影未见狭窄、斑块。
4、治疗建议
患者对CCB类药物敏感的，降压效果也好。但由于使用硝苯地平扩血管作用，患者出现头痛，换用卡托里普利有些不妥，可换同类扩血管作用稍弱、长效药物氨氯地平。
青年高血压患者交感神经兴奋，使用β受体阻滞剂后降压效果好，但是会有腿软不良反应，这时联用CCB就能相互抵消不良反应，降压效果也好。
三、午查房，心血管疾病一查到底余振球教学查房
22日下午13点，余振球得知一位患者正在病房等着见他，于是放下午饭的筷子就去到病房看望患者。
（一）病历资料1、病史
现病史：58岁男性患者，领导干部退休，患者5年前体检发现血压增高，最高血压/mmHg,无头晕、头痛、耳鸣，无视物旋转、黑曚、晕厥，无意识障碍，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无尿少、水肿，胸闷、心悸、胸痛，无咳嗽、咳痰，无腹胀、便秘等不适，未做特殊处理，未规律监测血压。
2天前上述症状无明显诱因再发加重，表现为头晕、耳鸣，每次发作时间2-4小时不等，伴头顶部及颈部胀痛，伴时有心悸、胸闷、心前区隐痛，多于情绪激动时出现，持续数秒钟，无口干，恶心欲吐，舌尖麻木，无肢体麻木，无踩棉花感，无口齿不清，无呼吸困难等不适，就诊我院门诊，予“培朵普利叔丁胺片4mgpoqd，苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd”，血压控制欠佳，仍稍感头晕及心前区闷痛不适，今为进一步明确诊治，遂就诊于我科，拟“头晕”收入我科，患者病来精神、饮食、睡眠尚可，二便调，近期体重无明显增减。
既往史：既往10+年前“痔疮手术及消化道出血”史，已治愈，3+年前复查电子胃镜提示“糜烂性胃炎”，现无胃痛、腹痛、便血等不适；否认“冠心病、糖尿病”病史。
2、体格检查
血压/94mmHg。右侧肿胀，睑结膜充血。心肺腹未见明显异常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理征未引出。
3、辅助检查
血常规正常。
尿常规：尿糖（+）。
血生化：血钾4.1mmol/L，Cr91.6umol/L，BNP64.1pg/ml,心肌标志物、肝功能正常。
甲功正常。
床旁心电图：窦性心律，电轴不偏。
心脏彩超：1、室间隔增厚，2、三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流，3、左室顺应性降低，4、左室收缩功能正常。
双侧肾动脉超声：双侧肾动静脉血流通畅，未见明显异常。
腹部超声：脂肪肝，胆囊壁欠光滑，胆囊息肉样病变，双肾细小结节，双肾内囊性结构，前列腺回声欠均匀，前列腺内结石或钙化。
颈部血管：双侧颈动脉内壁毛躁。
24小时动态血压：整天平均血压/83mmHg，白昼平均血压/82mmHg，夜间平均血压/89mmHg。平均心率66次/分。
四肢血压：右上肢血压/1O3mmHg,左上肢血压/mmHg，右下肢血压/mmHg,左下肢血压/mmHg，右侧ABI/86mmHg，左侧ABI1.23。
胸部正侧位片未见明显异常。
头颅CT：颅脑CT未见明显异常，双侧下颌窦黏膜下囊肿。
4、诊断
1）头昏原因：高血压2级？其他？
2）右眼肿胀原因
5、治疗
苯磺酸氨氯地平5mg一天一次
培哚普利叔丁胺片4mg一天一次
（二）教学查房余振球教学查房1、病史核实
患者58岁，18岁入伍体检时人生首次测血压/70mmHg，退伍、入职体检测血压均是/70mmHg,至40岁偶有测血压未被告知升高，40岁因胃出血住院测血压仍未被告知升高，58岁因痔疮手术测血压/84mmHg，后偶测血压未被告知升高。5年前因父亲过世，熬夜后出现头昏、乏力，测血压被告知升高。之前无发烧、感冒，当时无头痛、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛及夜间阵发性呼吸困难，夜尿0次。
此次住院前两天出现胸闷，生气烦心时明显，走路时无胸闷，爬4楼感气喘，无胸痛，因血压高不敢跑步。病程中无胸痛、夜间阵发性呼吸困难、四肢活动障碍，现在夜尿1-2次，白昼1小时1次。
2、病情分析
高血压患者出现突然的活动耐量的下降，血压很高要考虑，但血压下降后症状可好转。心功能不好也可以，该患者心脏彩超提示左室射血分数74%，夜间低枕卧位，无夜间阵发性呼吸困难，故不考虑心功能下降引起。以上都除外就要考虑冠心病不稳定心绞痛。
患者虽然有证据的高血压病程只有5年，但10年前血压（/84mmHg）就比患者自己成年后的基础血压（/70mmHg）明显升高，所以该患者血压升高病程至少10年，且一直未治疗，因此患心血管疾病是意料之中的。
心血管疾病危险因素多，年龄、吸烟、肥胖、高血压、高血脂，虽然空腹血糖正常，但仍需完善餐后2小时血糖，且患者有尿糖，故更需要明确糖尿病诊断。
脑血管疾病相关症状未问出。肾功能损害夜尿较前增多，eGFR81.52ml/min×1.73m2。心脏方面，室间隔增厚，也有活动耐量的下降，要积极完善动态心电图寻找心肌缺血的证据，建议患者行冠脉造影检查。
3、治疗建议
诊断从严、治疗从宽。该患者应该按冠心病ABCDE方案治疗，加用β受体阻滞剂控制心率减少心肌耗氧量。
余振球问：β受体阻滞剂控制心率到多少？
沈文回答：这个患者心率60次/分，我们不太敢用β受体阻滞剂，CCB+ACEI已经很*金搭档了，ACEI有交感神经兴奋的作用，患者心率已经很好了。
余振球指出，沈主任说的是对的，但是患者才58岁，我们治疗的目的是要让他动起来、要能快走，动态血压提示平均心率66次/分，按冠心病心率控制55-60次/分，患者心率未达标。动态血压全天平均血压/83mmHg，也没有达标。反勺型高血压还要注意睡眠呼吸暂停低通气综合征，要完善睡眠监测。
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