中科医院以品质领跑行业 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_6587171.html余振球教学查房
年6月10日上午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，到黔医院参加黔西南州基层高血压防治能力提升培训班并授课。
由于网络故障，余振球利用抢修医院心血管内科进行教学查房。兴义市高血压诊疗中心主任、医院心血管内科主任彭超，带领全科医务人员及参加黔西南州基层高血压防治能力提升培训班现场培训的乡村医生参加查房。
一、辗转多地求名医，教授查房迎曙光余振球教学查房
患者多地求医，但均未明确诊治。值此余振球来院之际，特安排查房，以明确诊查方向，指导下一步治疗及健康教育。
（一）病例资料
患者64岁，男性，因“反复头昏26+年”入院。管床医生汇报病史如下：
1、病史
现病史：26+年前，患者于院外测血压升高，血压最高达/mmHg，未予规律治疗。主要表现为头晕，无头昏、头痛，无胸闷、气促及胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，夜尿2-3次，白昼尿2-3次。
8年医院住院治疗，行冠脉造影提示：LM未见明显异常，LAD中长节段肌桥并狭窄50%，LCX、RCX未见明显异常。诊断考虑冠心病、高血压病3级很高危组。
6年前曾医院诊断为H型高血压，给予叶酸片治疗，既往服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片+美托洛尔片1片qd+氨氯地平片1片qd降压，因牙龈增生，暂停氨氯地平，改为特拉唑嗪2mgqn降压。院外血压波动在/80mmHg左右，门诊以高血压收入我科住院治疗。
既往史：发现血糖升高3+年，最高血糖不详，予以二甲双胍控制血糖1天2次，每次2片。10天前换为达格列净片控制血糖，1天1片。
个人史：戒烟10年。偶有饮酒。有高血压家族史。
2、查体
血压/75mmHg，体重71kg，身高cm。双肺呼吸音清晰，心率60次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平、软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，神经系统无特殊。
3、辅查
血常规、大便常规+OB、急诊感染性疾病筛查：未见明显异常。
尿常规：葡萄糖4+pmol/mL。
血生化：肝功能、血脂、凝血六项未见明显异常。肾功能Cre78.5umol/L，eGFR84.03ml/min。电解质K3.11mmol/L。GLU（空腹）7.8mmol/L。糖化血红蛋白：6.6%。心肌酶：Myo12.8ng/mL，CK-MB0.5ng/ml。肌钙蛋白：0.02ng/mL。BNPpg/ml。HCY15.7mmol/L。
甲功：未见明显异常。
心电图：窦性心律，心率56bpm，ST段ST-T改变。
心脏彩超：AOmm,LAmm，RVmm，IVSmm，LVDmm，LVPWdmm，EF%。提示:左房增大，室间隔增厚，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低。
24小时动态血压：全天/91mmHg，白昼/91mmHg，夜间/89mmHg，非勺型。
胸CT：右肺上叶后段实性结节，建议随诊；左肺上叶舌段肺大泡；心脏增大，胸主动脉、左冠状动脉硬化，双侧胸腔内少量积液及胸膜增厚；胸椎骨质增生。
头颅CT：枕骨粗隆肥大，附见双侧上颌窦炎伴囊肿，合并真菌感染可能。
上腹部CT：双肾低密度影，考虑囊肿。右肾下极点状钙化灶；双肾周少许渗出灶，建议随访复查；副脾；胸腰椎骨质增生。
患者腹部CT见双侧肾上腺病变4、诊断
1）高血压病3级很高危组（H型）
2）心肌桥
3）冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病
心功能I级（NYNA）
4）2型糖尿病
5）低钾血症
6）高同型半胱氨酸血症
7）肺大疱
8）双肾囊肿
5、诊疗过程
阿托伐他汀钙片20mg口服qn
硫酸氯吡格雷片75mg口服qd
氢氯噻嗪片25mg口服qd
厄贝沙坦片mg口服bid
非洛地平缓释片5mg口服bid
叶酸片0.8mg口服qd
（二）病例分析余振球查阅患者腹部CT图片1、点评
1）从字面上来看，你已经给他诊断为高血压病，已经拍板原发性高血压了，还需要鉴别诊断吗？已经盖棺定论了，就不存在鉴别诊断。存在血钾低，严格诊断来讲，它应该是：高血压伴血钾低原因待查。
2）已经有“H型”了，后面又来个“高同型半胱氨酸血症”，就是属于重复考虑。
3）已经诊断冠心病，强调β受体阻滞剂应用，他为什么没有应用？是心率慢还是有哮喘呢？
4）主治大夫对病情的熟悉是分内事，要了解患者情况，查房的病人你没有好好准备，那不查房的患者就可想而知了。
医生补充：他用了的，我可能是没有写到病程中，有的。
余振球：这种忽略能忽略吗？是不允许忽略的。
余振球问：β受体阻滞剂在冠心病治疗中A.改善症状、改善缺血；B.改善预后。你选哪个？
医生答：改善预后。
余振球：错了。她以为占便宜了，说改善缺血。都不对。答案是C.以上都是。
余振球问：它肾小球滤过率是多少？肌酐是多少？血钾是多少？
医生答：肌酐78.5umol/L。
余振球助理计算eGFR（估算肾小球滤过率）84.03ml/min×1.73m2。该患者已经是CKD2期了。
余振球问：诊断为缺血性心肌病，左室舒张末内径是多少？
医生答：49mm，左室不大。
余振球讲解：冠心病分5型，猝死、心肌梗死、心绞痛、隐匿型冠心病、缺血性心肌病。缺血性心肌病要有心绞痛、心肌缺血、心脏增大的诊断依据。
2、病史核实并补充
经核实，病程中患者一口气爬六层楼，无胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难。所以冠状动脉造影结果没问题。
医生补充：LAD中长节段肌桥并狭窄50%。
余振球问：有没有斑块的狭窄啊？
医生补充：动脉粥样硬化并狭窄。
冠状动脉狭窄%是心肌梗死或猝死；狭窄70-99%是冠心病，可以出现一般活动心绞痛；狭窄50-69%，强运动时候心肌缺血。原来狭窄大于70%以上可以诊断冠心病，现在放宽了诊断标准，狭窄大于50%即可诊断为冠心病。它现在是50%，可以诊断为冠心病，但不是缺血性心肌病型。心脏病的诊断顺序是病因、解剖部位、功能、并发症诊断。
余振球问：你是什么原因去做冠状动脉造影的呢？
患者回答：当时医院给我做心电图说心电图有缺血，后医院医生看了心电图后也说是有冠心病，需要进一步检查。一做（冠状动脉）检查，就说只有心肌桥，其他没有。
经核实，患者初中、高中未测血压，入职测血压未被告知升高（具体数值不详），25岁易感冒，主要是扁桃体发炎、化脓，反复就诊均未测血压。至30岁、35岁均未测血压，37岁喝酒后皮肤潮红，坐位肢体不自主抖动，医院测血压低，医生解释饮酒原因，建议次日测量，次日测血压升高，当时无头昏、头痛，无胸闷、胸痛及夜间阵发性呼吸困难，无心悸、乏力，夜尿0次。之后开始服药。38岁出现头晕，服降压药后稍好转。8年医院住院时曾“输加治疗”，具体血钾数值不详。现在夜尿3次，白昼尿2-3次。无四肢活动障碍，无胸闷、胸痛及夜间阵发性呼吸困难。
（血压升高之前爱发烧、感冒，就要想到肾小球肾炎、大动脉炎）。
3、病情分析余振球阅片
低血钾的原因要查，是不是有纳差、腹泻、挑食等，是不是用的药有排钾利尿剂，如果都没有，就要考虑疾病引起，比如原发性醛固酮增多症。肾上腺病变自己分泌过多的醛固酮，醛固酮保水保纳排钾，患者就会出现头痛、血压增高、低血钾，醛固酮夜间不分泌所以就会有夜尿增多。余振球查看患者腹部CT，考虑肾上腺病变
原发性醛固酮增多症分①醛固酮瘤，②单侧肾上腺结节增生，③双侧肾上腺增生，④家族性醛固酮增多症，⑤肾上腺癌。由于患者高血压原因复杂，病情疑难，建议转上级高血压诊疗中心规范诊疗。
4、诊疗建议
停用氢氯噻嗪，除外禁忌症加用β受体阻滞剂。完善餐后2小时血糖、RAAS、风湿免疫抗体，颈部血管B超、心脏B超、肾血管B超、腹部B超、24小时尿钾、四肢血压测定等。
二、久积沉疴暮天寒，专家点拨暖人心余振球核实病史并修改病历
老百姓平素管理健康的意识薄弱，年轻时忍一忍就扛过去，人到中年、老年，病情越来越重，诊疗效果也不尽人意。余振球深入浅出抓住疾病发生和诊疗的关键点，查明病因，筛查危险因素，查出靶器官损害和心血管疾病，按规范予以治疗，给患者以希望，共同努力争取健康。
（一）病例资料
一位49岁男性患者，因“发现血压升高2+年，头昏1周”入院。血肌酐.1umol/L，计算eGFR22.57ml/min×1.73m2，钾4.43mmol/L，RAAS：肾素0.51ng/ml/hr，ARR比值57.25Ratio。心电图：窦性心律，心率83bpm，电轴不偏，T波改变。心脏彩超：IVS11mm，LVD49mm，LVPWd10mm，EF57%。提示:左室舒张功能减低。颈部血管超声：双侧颈总动脉分叉处软斑形成；双侧颈总动脉内中膜增厚。泌尿系彩超：右肾体积小并双肾实质回声改变，血流信号减少，左肾多发囊肿。胸部CT：双肺胸膜下少许间质性改变，建议随访复查；右肺下叶少许钙化灶；胸椎骨质增生。
诊断：1）高血压急症，2）高血压病3级很高危组，3）高血压肾病并慢性肾衰竭CKD4期，4）高尿酸血症，5）低钙血症，6）高同型半胱氨酸血症，7）左肾多发囊肿，8）双侧颈总动脉分叉处软斑形成。予以阿托伐他汀钙片、氯吡格雷片、硝酸甘油、苯磺酸左旋氨氯地平片、酒石酸美托洛尔、盐酸特拉唑嗪片、叶酸片治疗。
（二）教授查房余振球教学查房1、点评
1）肾功能损害时肾素应该是高的，而该患者肾素不仅不高还很低，ARR比值还大于30，这种情况用病理生理不能解释。
2）来时血压很高应该使用起效快的降压药物，降血压是重点。
2、核实病史并分析
经核实。患者30岁人生首次测血压就是/mmHg。高血压病程从2+年变成19年。这才能解释患者靶器官损害重。
患者30岁时感全身紧绷感，头脑不清醒感，一早一晚比较明显。过年过节、休息后少好转。这是原发性高血压的症状。人的血压早晨6-8点高峰，下午6-8点高峰。
10几年一直吃普利类药物，之前血压-/mmHg，吃了普利类药物后血压/mmHg，吃药时间多。血压未达标，所以患者心脑肾损害是意料之中的。
肾脏：以前夜尿0-1次，现在夜尿4-5次，白昼尿6次。血肌酐升高，肾小球滤过率下降，已经是CKD4期了。
脑血管：目前四肢活动无障碍，神经系统查体也未见阳性定位体征。
心脏：2月来出现夜间阵发性呼吸困难2次，均在后半夜，起来活动一下又能接着睡觉。现在上三楼就出现下肢乏力、抽搐，无胸痛。
3、诊疗建议
请肾内科会诊做肾脏穿刺活检，完善24小时尿蛋白定量。
硝酸甘油可以使用时间长一点，既扩肾小球入球动脉，也扩出球动脉，增加肾脏血流，看血肌酐能不能降下来。
如果血肌酐降下来了，创造条件给用ACEI/ARB，更好降压也能更好保护肾脏。ACEI主要从肾脏排泄，影响肾功能，可使用经肝脏代谢的ARB。
作者参加余振球教学查房
综上，从两个疑难病例教学查房中，作者有几点体会：
一是无论病情如何危重，查房分析的程序、方法都是一致的。只有养成良好的病史询问习惯，掌握扎实的病史询问的基本功，在面对复杂病患的时候才能从容不迫，迎刃而解。
二是作为医生，我们要尽可能为患者做好病因诊断。无论请求专家支援还是查阅文献，只有坚持不懈，以患者为大，患者才会有信心，医生才能成长，取得进步。
三是对于治疗，需要综合评估，尽最大的努力，为患者争取时间，精准诊查，给予合理的照顾，延缓病情预后，让患者有更多获益。
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