年ESC年会上，ESC非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）管理指南重磅发布。该指南对NSTE-ACS的诊断、风险评估、药物治疗、侵入性治疗策略等进行阐述，对指导NSTE-ACS患者的规范化诊治具有重要意义。本期心对话，我们特别邀请到北京医学会心血管分会青委会的专家们与包括来自香港、澳门地区的多位亚洲心脏科专家，围绕年ESCNSTE-ACS管理指南的更新要点、对我国临床实践的影响，以及仍存在的一些争议，展开了深度探讨。
Part1
譚礎璋：ESCNSTE-ACS指南--如何实践
1.诊断
指南强调了hs-cTn检测在NSTE-ACS早期诊断中的应用，由于hs-cTn检测在心梗方面具有更高的灵敏度和诊断准确性，可以缩短第二次cTn评估的时间间隔，建议使用0h/1h流程或0h/2h流程。当冠心病的可能性较低，肌钙蛋白和/或心电图正常或不能排除诊断时，CT冠状动脉造影（CTA）可以作为替代检查以排除ACS。2.有创治疗指南提出根据初始风险分层选择NSTE-ACS的治疗策略和时机，基于分层的有创治疗策略更简化：极高危患者应立即进行有创治疗，高危患者24小时内早期进行有创治疗，低危患者可考虑择期有创治疗。简洁的分层和简化的侵入策略有助于临床医师快速制定治疗方案，其临床实用性更强。极高危患者主要为反复顽固胸痛、血流动力学不稳定或心源性休克、机械并发症、危及生命的心律失常、与ACS相关的急性心力衰竭等情况。高危患者标准包括：诊断为NSTEMI；动态的或可能是新的连续ST/T段改变；一过性ST段抬高；GRACE风险评分。血运重建策略无心源性休克、多支血管病变的NSTE-ACS患者，应考虑完全血运重建。在当次PCI期间可采用FFR指导非罪犯病变的血运重建。心源性休克患者，非罪犯病变不建议常规进行PCI。3.新增章节自发冠状动脉夹层（SCAD）定义为一种非动脉粥样硬化、非创伤性或医源性的、继发于滋养管出血或内膜撕裂的冠状动脉壁剥离，占所有ACS的4%，但有报道在60岁以下的女性中发生率很高（22%~35%）。冠状动脉内成像对于诊断和治疗非常有用，药物治疗方面仍有待确定，可使用β受体阻滞剂治疗。非阻塞性冠状动脉疾病的心梗（MINOCA）包含了一组不同的潜在病因，可能包括冠状动脉和非冠状动脉的病理情况。诊断流程如下图所示。
专家讨论
李琪教授：hs-cTn是一把双刃剑，hs-cTn的检测导致需要留院观察、会诊的患者大大增多，提高了急性心梗患者早期诊断的可能性，但很多非心梗患者也被纳入其中，因为高龄、肥胖、肾功能不全、感染等多种因素都可以导致肌钙蛋白水平轻度升高。因此，hs-cTn有一定的价值和优势，但需要经验丰富的心内科医生做出准确的判断。
刘巍教授：hs-cTn的应用确实增加了临床医生的负担，部分患者也接受了过度诊疗，医院来说，会诊量确实大大增加，这也是影响hs-cTn检测广泛推广的原因之一。
Part
2
范健明：NSTEMI患者的抗血小板治疗
1.NSTE-ACS患者的抗血小板药物选择
推荐所有无禁忌证的患者起始口服负荷剂量（~mgod，或75~mgIV）阿司匹林，随后维持75~mgod长期治疗。若无禁忌证或极高出血风险，推荐在阿司匹林基础上联合应用一种P2Y12受体抑制剂至少12个月。对于拟行PCI的NSTE-ACS患者，应优先考虑使用普拉格雷而不是替格瑞洛；仅在没有普拉格雷或替格瑞洛、不能耐受或存在禁忌时使用氯吡格雷。2.预处理目前仍缺乏大规模随机试验支持使用氯吡格雷或强效P2Y12受体抑制剂（普拉格雷和替格瑞洛）的常规预处理策略。因此，新指南不建议在不了解冠状动脉解剖结构且计划行PCI的NSTE-ACS患者中使用P2Y12受体抑制剂进行预处理。对于延迟侵入性治疗的NSTE-ACS患者，根据出血风险可以考虑使用P2Y12受体抑制剂进行预处理。3.PCI围术期抗血小板治疗有证据提示无复流或血栓并发症时，应考虑GPIIb/IIIa受体拮抗剂；冠脉解剖结构不明的患者不建议使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。4.PCI术后DAPT策略DAPT的药物选择和时长取决于对患者的临床评估和出血、缺血风险的平衡。除非有禁忌证，一般建议使用P2Y12受体抑制剂和阿司匹林组成DAPT的治疗12个月，而不考虑支架类型。DAPT持续时间可缩短（12个月）、延长（12个月），DAPT也可通过切换药物或降级来修改。这些决定取决于对个体患者的临床判断，由患者的缺血和出血风险、不良事件的发生、合并症、联合用药和各自药物的可用性所驱动。P2Y12受体抑制剂的降阶梯治疗（如由普拉格雷或替格瑞洛转换成氯吡格雷）可考虑作为另一种双联抗血小板策略，特别是在被认为不适合强力抑制血小板的ACS患者中。在特定（尤其是被认为不适合维持强效血小板抑制）的NSTE-ACS患者中，可考虑采用血小板功能试验或CYP2C19定向基因分型指导DAPT降阶梯治疗，作为12个月强效血小板抑制治疗的替代方案。对于非瓣膜性房颤患者，优先推荐NOAC而不是华法林。在短期（最多1周）三联抗栓治疗（联合使用NOAC和DAPT）后，后续12个月推荐采用双联抗栓治疗作为默认策略，即联合使用推荐剂量的NOAC预防卒中和单一口服抗血小板药物，最好是氯吡格雷。5.抗血小板可抗凝治疗的相关推荐对于需要长期口服抗凝治疗的患者，建议在12个月后中断抗血小板药物，进行单药抗凝治疗。对于中高危支架内血栓风险的患者，无论支架类型如何，抗凝+替格瑞洛/普拉格雷DAPT策略可以作为三联抗栓的替代治疗。不建议将替格瑞洛或普拉格雷作为三联抗栓治疗的一部分。
专家讨论
钱海燕教授：与上一版ESC指南相比，今年ESCNSTE-ACS指南在抗血小板治疗方面提出了一些新的观点，例如，普拉格雷的推荐地位明显提高。在TRITON-TIMI38研究中，有卒中病史、老年患者，普拉格雷是不适用的。在新版指南的背景下，有卒中病史或者75岁以上的老年患者，如何选择抗血小板药物？
范健明教授：在新指南中，普拉格雷的地位确实有所提高，但具体的药物选择还是应该综合评估缺血和出血风险，有卒中病史、低体重、老年患者都属于出血高危者，不一定要选择普拉格雷。
刘巍教授：近期EHJ杂志发表了一项最新研究，对比了普拉格雷、氯吡格雷、替格瑞洛对ACS患者内皮功能的影响。结果发现，只有普拉格雷能够改善患者内皮功能。
另外，对部分急诊患者可能会给予普拉格雷，因为部分患者使用替格瑞洛可能会出现呼吸困难等副反应，或者担心发生房室传导阻滞。
钱海燕教授：根据新版指南，对于冠脉结构不明确或者暂时没有介入治疗计划的患者，不推荐进行P2Y12受体抑制剂预处理。但根据我们中心的经验，所有确诊ACS的患者，如果之前没有使用过P2Y12受体抑制剂，几乎都会给予负荷剂量。范教授如何看待这个问题？
范健明教授：对于大多数ACS患者，我们倾向于给予替格瑞洛，除非患者出血风险较高，此时需要谨慎用药。
Part
3
刘巍：ESCNSTE-ACS指南解读之抗凝
1.围术期抗凝药物的推荐
指南建议所有患者在确诊时，尤其是在血运重建过程中，除抗血小板治疗外，根据缺血和出血风险，进行肠外抗凝治疗，推荐使用普通肝素、低分子肝素，比伐卢定可以作为普通肝素的替代选择。辅助治疗（如GPIIb/IIIa受体拮抗剂）和手术策略（经桡动脉入路vs.经股动脉入路）近年来有所改变。与既往研究不同的是，近期一些研究支持平衡风险，更为选择性的应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合比伐卢定或普通肝素。2.指南对抗栓治疗时程的推荐植入冠脉变架的NSTE-ACS患者，推荐在阿司匹林基础上联合应用12个月的P2Y12受体拮抗剂治疗，除非存在禁忌证，如高出血风险。中、高缺血风险且无主要或危及生命的出血风险的患者，可考虑在阿司匹林基础上增加第二种抗栓药物进行长期二级预防治疗。这一点与年ESC慢性冠脉综合征指南关于抗栓治疗的更新保持一致，基于COMPASS研究，指南推荐利伐沙班2.5mgbid+阿司匹林用于慢性冠脉综合征患者的二级预防。既往无卒中、短暂性脑缺血发作病史的ACS患者，若存在高缺血风险和低出血风险，中断肠外抗凝治疗后，可以考虑在服用阿司匹林和氯吡格雷的基础上，加用低剂量利伐沙班（2.5mgbid-年左右）。3.需要长期口服抗凝治疗时，抗凝联合抗血小板治疗的推荐推荐除性别因素外，存在≥1个CHA2DS2-VASc卒中危险因素（男性≥1分，女性≥2分）的房颤患者进行卒中预防；除性别因素外，具有≥2个卒中危险因素的患者，推荐使用口服抗凝药。接受冠脉支架植入的患者，在PCI期间，不论NOAC末次给药时间，或口服华法林治疗的患者INR是否低于2.5，均推荐予以额外的肠外抗凝治疗。对于符合维生素K拮抗剂（VKA）联合阿司匹林或氯吡格雷治疗适应证的患者，应仔细调整VKA剂量强度，以控制INR为2.0~2.5，且有效血药浓度范围70%。在围术期应考虑使用VKA或NOAC进行不间断抗凝治疗。合并房颤的NSTE-ACS患者行PCI后，三联抗栓时程进一步缩短，即使是高缺血风险人群，指南也建议将三联抗栓缩短至1个月。默认用药方案为三联治疗不超过1周，然后改为双联抗栓治疗，双联治疗时程根据患者出血风险而定，如上图所示。4.接受抗凝治疗的NSTE-ACS患者中出血和输血的推荐对于存在危及生命的达比加群相关的出血事件的患者，应考虑使用达比加群特异性的拮抗剂（idamcizumab)。对于存在持续危及生命的VKA相关的出血事件时，应考虑使用IV因子凝血酶原复合浓缩物为主的抗凝药物快速逆转剂，而不是使用新鲜冷冻血浆或重组活化因VII。此外，应缓慢多次静脉注射10mg剂量的维生素K。对于NOAC相关的持续危及生命的出血事件，当无法获得特定的逆转药物时，应考虑使用凝血酶原复合物浓缩液或活化的凝血酶原复合物浓缩液。对于存在持续危及生命的利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班相关的出血事件时，可以考虑使用特异性拮抗剂。对于无活动性出血迹象的贫血患者，如果血流动力学状况不佳、红细胞压积25%或血红蛋白水平8g/dL，可考虑输血。
专家讨论
葉文輝教授：在澳门地区，ACS患者住院后会常规使用依诺肝素，但根据指南建议，使用依诺肝素的患者不适合再使用肝素，请问刘教授，您会如何处理？另外，COMPASS研究纳入了高危缺血风险人群，包括冠心病和外周动脉疾病患者，使用低剂量利伐沙班，并未使用强效的P2Y12受体抑制剂，您如何看待这一研究？
刘巍教授：依诺肝素我们中心也经常使用，但在PCI治疗时还是会给予普通肝素，因为在导管室并没有太多依诺肝素的用药经验。对于使用依诺肝素的患者，如果第二天进行PCI手术，当天早上不再给予依诺肝素，最多维持前一天晚上的用药。
指南推荐稳定性的慢性冠脉综合征患者在1年后使用阿司匹林单药治疗，在COMPASS研究中，患者属于恢复期的治疗，无需给予P2Y12受体拮抗剂。利伐沙班+阿司匹林对比P2Y12受体拮抗剂+阿司匹林的结果我们不得而知，但确定的一点是目前指南推荐利伐沙班+阿司匹林的治疗策略，这点可能也是出于减少出血风险的考虑。
因此，对于高出血风险患者，可以选择利伐沙班2.5mg+阿司匹林的治疗策略；对于心梗患者，可以选择阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂进行稳定期慢性抗栓治疗选择。
葉文輝教授：对于接受抗凝治疗的房颤患者，如果服用华法林的INR2.5，在进行PCI手术时，无需补充肝素；如果INR2.5或者服用NOAC，则需补充肝素。大家如何看待这一问题？
林賀教授：这类患者无论是使用低分子肝素还是NOAC进行抗凝，在PCI围术期我都会使用肝素。如果使用华法林进行抗凝，患者的INR2.5，在PCI手术过程中我们会给予肝素，但是INR2.5的情况我们没有多少经验。
宋光远教授：我们中心一般会在术中监测患者的一些凝血指标，比如ACT，单靠INR值可能无法确保ACT能够达到实施冠脉介入操作的标准。在冠脉介入手术中，我们一般要求监测ACT，这一点可能比INR指标更为可靠。
Part
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林賀：NSTE-ACS指南的几点争议
争议1：高敏肌钙蛋白的使用
指南强调了hs-cTn检测在NSTE-ACS早期诊断中的应用，指南指出hs-cTn具有更高的阴性预测值，增加了约20%的1型心肌梗死相对检出率，2型心肌梗死相对检出率增加2倍。同时，指南指出，当hs-cTn高于5倍检测上限时，1型心梗的阳性预测值90%。这一点可能存在较大的争议。根据临床实践的经验，hs-cTn高于10倍检测上限时可能会更合适。
争议2：GRACE风险评分评估预后
指南推荐使用GRACE风险评分来评估患者预后，但根据临床实践来看，GRACE风险评分似乎用处不大，GRACE风险评分可能能够预测患者预后，但却不能为患者带来实质性获益，如降低死亡率。争议3：不建议普通肝素和低分子肝素交叉使用新指南不建议NSTE-ACS患者在PCI围术期交叉使用普通肝素和低分子肝素。这一点并不合理，NSTE-ACS患者在术前接受低分子肝素治疗的情况下，如果进行PCI，术中还是会使用普通肝素，目前还没有出现过出血事件，如果术中给予低分子肝素的话，很有可能会发生血栓事件。争议4：无心源性休克的多支血管病变患者，应进行完全血运重建没有心源性休克、存在多支血管病变的NSTE-ACS患者，指南推荐进行完全血运重建。这一点与既往认知似乎有些差异。之前的临床实践中，只干预罪犯血管，但新指南却建议完全血运重建，有待商榷。
专家讨论
葉文輝教授：关于是否处理非罪犯血管的问题，个人经验是首先处理罪犯血管，如果患者病情未改善，造影剂用量不多的情况下，可能会继续处理飞罪犯血管。但对于心源性休克患者，我们接触的比例不多，没有相关的治疗经验。
譚礎璋教授：如果处理罪犯血管比较成功，患者没有出现并发症，且术者对手术信心较大，我们也会选择同时处理非罪犯血管。如果患者病情较为复杂，可能不会干预非罪犯血管。
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