山东白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzj/171111/5837448.html年绥中县医疗保障扶贫工作实施细则
为全面落实县委脱贫攻坚领导小组会议精神,进一步提高全县贫困人口医疗保障水平,根据《年绥中县医疗保障扶贫工作实施方案》,制订本实施细则。
第一章参保管理
第一条全面落实贫困人口动态参合和资助*策,确保全员列入新农合、大病保险、重特大疾病医疗救助保障范围。农村特困人员(五保户)、低保户参加新农合个人缴费部分由县民*部门按规定给予定额资助,建档立卡贫困人口参加新农合个人缴费部分由县*府给予定额资助,确保已核准有效身份信息的农村贫困人口%参保(合);
第二章门诊补偿
第二条贫困人口新农合普通门诊补偿:县级定点医疗机构门诊补偿比例由40%提高到45%,乡镇级定点医疗机构门诊补偿比例由50%提高到55%,年门诊补偿封顶线为元;
第三条贫困人口新农合特慢病门诊补偿:不设起付线(费用年度限额及病种认定标准见附件1、2),按60%比例进行补偿。以月为单位进行结算,每月门诊费用不得超过元,超过部分不予报销。自获得门诊特慢病补偿资格次月起报销;
第四条贫困人口门诊特慢病定点医疗机构确定为县、乡两级,具体由县医疗保障局组织确定;
第三章住院补偿
第五条贫困人口县内定点医疗机构住院补偿比例由80%提高到85%;
第六条贫困人口患34种重大疾病在县外指定范围内的定点医疗机构住院,限额内医疗费用补偿比例由70%提高到80%;
第七条因病情原因转诊至县域外非即时结算医疗机构的住院医疗费用,患者或家属可采取就近就便原则自由选择到县农合办或乡镇农合办结算。患者需递交的报销材料包括:病志、总清单、诊断书、医疗费收据、转诊单、医疗证、身份证复印件、本人银行卡复印件、银行卡交易单、低保证或建档立卡贫困手册;
第四章大病保险补偿
第八条贫困人口大病保险起付线从原00元下调到元,起付线以上个人住院自负合规费用不分段,赔付比例由60%提高到75%;
第五章医疗救助
第九条贫困人口全部纳入城乡医疗救助范围。对低保对象、特困人员、实施基本医疗救助、重特大疾病救助;对建档立卡贫困人口实施重特大疾病救助,对大病保险理赔后的贫困人口个人住院*策内自负费用余额进行救助,救助比例为70%,年内限额封顶00元。儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、尘肺等9种重特大疾病在年内限额用尽后自动启用重特大疾病二次救助,救助比例为基本医疗救助后余额的60%,年内封顶00元;
第十条患者需递交报销材料原件有:诊断书、病例首页、农合结算单、大病保险补偿单;复印件有:户口本首页和本人页、身份证、低保证、特困供养证或建档立卡贫困手册;
第六章新农合二次补偿
第十一条对患有34种重大疾病和45个重点病种的贫困人口,在县域内定点医疗机构住院发生的*策内基本医疗自负费用和自费费用再进行报销,报销比例为50%(34种重大疾病和45个重点病种详见附件3);
第七章医疗机构减免费用
第十二条全县范围内医院,对患34种重大疾病和45个重点病种的贫困人口在县域内住院发生的个人*策内自负费用,经各种医疗保障*策报销后的余额予以全额减免;对个人自费费用余额减免20%。如需转诊至医院费用兜底出现困难,根据具体情况予以补贴;
第八章个人费用兜底
第十三条对患34种重大疾病和45个重点病种的贫困人口县内住院发生的个人自费费用,经新农合二次补偿、医疗机构减免所剩余的个人自费费用30%由健康扶贫医疗保障资金予以补偿,资金不足部分由县级财*兜底;
第九章补偿管理
第十四条县医疗保障局成立由相关专业医疗专家组成的门诊特慢病认定小组,具体负责本县贫困人口门诊特慢病日常认定。对符合条件者,发给门诊特慢病就诊卡,作为享受门诊特慢病补偿依据;
第十五条参合贫困人口所患疾病符合新农合门诊特慢病病种范围的均可申请进行门诊特慢病认定;
第十六条参合贫困人口年度内只享受一种特慢病门诊补偿。参合贫困人口住院治疗期间,当月不再享受门诊特慢病补偿;
第十七条门诊特慢病患者实行动态管理,可采取集中认定或单独认定的办法,对申请患者资格予以认定核准;县医疗保障局每年对已确定为门诊特慢病的参合贫困人口复核一次,对亡故或次年未符合特慢病标准的,应注销或取消其享受门诊特慢病补偿资格;
第十八条定点医疗机构医务人员应坚持因病施治的原则,根据病情进行合理检查、合理治疗、合理用药,并及时在门诊特慢病就诊卡和《健康扶贫服务手册》上如实记录诊疗情况;
第十九条实施贫困人口医疗保障,严格按照新农合补偿、大病保险报销、医疗救助补偿、新农合二次补偿、医疗机构减免、健康扶贫医疗保障资金和县级财*资金兜底的先后次序执行;
第十章监督管理
第二十条各定点医疗机构应指定专人具体负责补偿工作,明确服务流程和责任划分,在醒目位置进行宣传、公示相关*策规定、就诊流程等内容,并设置投诉意见箱,公布举报电话,自觉接受社会监督,为参合贫困人口提供高效、便捷的医疗服务;
第二十一条县医疗保障局将贫困人口补偿工作纳入考核范围,作为签署定点服务协议的重要依据,并通过日常抽查、回访、建立投诉受理渠道等方式,加强对定点医疗机构的监督指导;
第十一章违规处理
第二十二条定点医疗机构及其医务人员有下列情形之一的,除追回相关补偿费用、通报批评、责令限期整改外,视其情节轻重,取消新农合定点医疗机构资格,并对医疗机构及有关医务人员做出严肃处理,构成犯罪的,移交司法机关处理:
1.利用虚开药品、诊疗服务项目、发票等手段骗取新农合基金的,或串换药品、诊疗服务内容,变相为参合贫困人口提供优惠的;
2.给参合贫困人口出具虚假病例资料等;
3.给参合贫困人口随意加大药量、开与病情无关的药品、检查、治疗项目等;
4.在门诊特慢病认定或补偿过程中收受贿赂、索要好处,或擅自更改补偿标准、扩大补偿范围等;
5.帮助贫困人口从事冒名顶替等其他违规套取新农合基金的行为;
6.在集中采购药品目录范围外进行采购或网下采购药品的;
第二十三条参合贫困人口有下列行为之一的,除追回其已补偿的医疗费用外,视情节轻重,给予批评教育,取消其新农合门诊特慢病补助资格,构成犯罪的,交由司法机关处理。
1.伪造或提供虚假诊治资料,骗取补助资格的;
2.将门诊特慢病就诊卡或《健康扶贫服务手册》借用他人,造成冒名顶替违规补偿的;
3.与定点医疗机构医务人员合伙弄虚作假的,虚开、倒卖药品等,骗取新农合基金的。
第二十四条本办法由绥中县医疗保障局负责解释。
第二十五条本办法自年4月1日起执行。
附件:
1.绥中县新农合门诊特慢病病种费用年度限额明细表;
2.绥中县新农合门诊特慢病病种认定标准;
3.绥中县贫困人口34种重大疾病和45个重点病种。
附件1
绥中县贫困人口新农合门诊特慢病病种费用年度限额明细表
序号
门诊特慢病病种
年度限额(元)
1
强直性脊柱炎
2
类风湿性关节炎
3
肺结核(不含免费药品)
4
慢性肺源性心脏病
5
高血压Ⅲ期
6
白血病
7
系统性红斑狼疮
8
精神分裂症
9
血友病
10
糖尿病伴并发症
11
冠心病陈旧性心梗
12
脑梗后遗症
13
脑出血后遗症
14
慢性病肾功能不全(氮质血症期)
15
慢性乙型肝炎
16
恶性肿瘤膀胱灌注治疗
17
恶性肿瘤口服药治疗(乳腺癌除外)
18
乳腺癌内分泌治疗
19
尿*症血液透析治疗
20
尿*症腹膜透析治疗
21
器官移植术后抗排异治疗
22
冠状动脉支架介入治疗
附件2
绥中县贫困人口新农合门诊特慢病病种认定标准
贫困人口门诊特慢病病种首先应符合临床诊断标准,并具有完整的住院病历。具体认定标准如下/p>
门诊特殊疾病5种,包括以下疾病及其治疗项目/p>
一、恶性肿瘤特殊治疗
(一)临床表现
(二)有明确的影像学检查
(三)有明确组织病理学和细胞学检查
(四)目前病情属于门诊放射治疗阶段
二、尿*症透析治疗
(一)符合临床诊断标准:肌酐清除率<10ml/分;血肌>mmol/L;血尿素氮>28.6mmol/L。以上三项+临床症状,其中最可靠指标为肌酐清除率,其次为血肌酐。
(二)透析治疗指征:
1.尿*症症状,营养不良+血肌酐>mmol/L;
2.肌酐清除率<10ml/分;
3.糖尿病肾病患者肌酐清除率<20ml/分;
4.药物难以控制的高血压、高血钾;
5.严重水的钠潴留导致高度浮肿伴心衰,肺水肿保守治疗无效;
6.并发与尿*症相关的心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状(嗜睡、抽搐等);
7.严重代谢性酸中*、二氧化碳结合力13mmol/L。
三、器官移植术后抗排异治疗
(一)器官移植(肝移植、肾移植)术后诊断明确;
(二)目前病情为器官移植术后、抗排异治疗期间的口服药治疗及治疗期间定期复查。
四、癌症晚期支持治疗
(一)恶性肿瘤诊断明确
1.临床表现;
2.有明确的影像学检查;
3.有组织病理学和细胞学检查;
(二)目前病情属于晚期支持治疗;
(三)癌症病种门诊阶梯镇痛治疗标准.
1.晚期癌症合并疼痛,经CT、磁共振、超声波、ECT(骨扫描)检查确诊后,需要癌痛阶梯镇痛治疗;
2.前列腺癌、乳腺癌经免疫组织检测,符合激素依赖型病种,需长期内分泌治疗;
3.癌症病种经过手术、化疗、放疗后,需要每三个月复查。
五、血管支架介入治疗术后
以病历中一年内血管支架手术记录为主,血管支架术后12个月内抗凝治疗。
门诊慢性疾病14种,包括以下疾病及其治疗项目:
一、糠尿病伴并发症
(一)合并冠状动脉粥样硬化性心脏病
合并心肌梗死。有心电图、心脏彩超、心肌酶谱、冠状动脉造影等相关检查结果。
(二)合并缺血性或出血性脑血管病
合并脑出血、脑梗塞(无症状腔隙性脑梗除外)。有头部CT、MRI检查结果。
(三)糖尿病性视网膜病变
糠尿病性视网膜病变Ⅱ期及以上眼底改变。有眼底检查结果。
(四)糠尿病肾病
1.尿蛋白阳性;
2.有尿微量白蛋白定量、尿常规、肾功能的检查结果;
3.同时合并糖尿病性视网膜病变。
(五)周围神经病变
1.有感觉异常或运动神经受累的临床症状。肢体疼痛、末梢发凉、间歇性跛行、静息痛;
2.肌电图检查:感觉和运动神经传导速度减慢,诱发电位波幅降低;
3.同时合并糖尿病性网膜病变或糖尿病肾病。
(六)糖尿病肢端坏疽
1.下肢远端神经异常和周围血管病变的小腿或足部溃疡、感染、坏疽;
2.彩超提示血管病变,官腔狭窄>50%或闭塞。
具有以上一项的既符合鉴定标准
二、高血压(Ⅲ期)
病程中收缩压>mmHg及舒张压>90mmHg
(一)合并脑出血、脑梗赛(无症状腔隙性脑梗除外)。有头部CT、MRI检查结果;
(二)合并心衰Ⅲ级以上(心脏彩超显示:心脏扩大、且EF<50%)、心肌梗死。有心电图、心脏彩超、心肌酶谱、冠状动脉造影等相关检查结果;
(三)合并主动脉夹层;
(四)合并慢性肾衰。有尿常规、肾功能检查结果;
(五)合并高血压心长病(心脏彩超显示:室壁、室间隔增厚);
(六)合并眼底出血或渗出。
具有以上两项的符合鉴定标准。
六、冠心病陈旧性心梗
(一)机型心梗病史,典型心电图改变及心肌酶改变;
(二)心电图检查有病理性Q波,如无病理性Q波应结合原始病历,病历中记载心肌酶谱升高或肌钙蛋白升高达正常值二倍以上;
(三)冠脉支架植入术后,冠脉搭桥术后,要有手术报告单。
四、慢性肺源性心脏病
有慢性支气管炎、肺气肿等胸肺疾病,并引起肺动脉高压,右心室肥大或有心动功能不全。
(一)体征:肝大有压痛,肝经静脉反流征阳性,下肢水肿及体静脉压升高等;
(二)心电图检查:右心室肥大改变,电轴右偏,额面电轴≥+90°,重度顺钟向转位,RVI+SV5≥1.05mv及肺型P波;
(三)X线检查:除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外,可有肺动脉高压症、右心室增大症;
(四)超声检查:测定右心室流出道内径(≥30mm)、右心室内径(≥20mm)、右心室前壁的厚度(≥5mm)、左、右心室内径比值(<2)、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指征。
七、慢性迁延性乙型肝炎
1.有乙肝病史或乙肝病*携带6个月以上,病史不详者有肝硬化存在;
2.有法力、纳差、腹胀等症状;
3.有或无*染、肝脾肿大或叩痛;
4.肝功转氨酶(ALT)反复升高,80u∕L以上(正常40u∕L):ALT正常,但肝活检组织学显示G2期以上,或B超、CT等影像学检查提示慢性肝损害、肝硬化征象;
5.HBsAg(+)及HBeAg(+)及﹣HBc(+),或HBsAg(+)及抗﹣HBc(+)及抗﹣HBc(+),同时HBVDNA(+)。
八、肺结核
1.医院诊断明确;
2.痰菌涂片转为阴性;
3.全程口服药品治疗中;
全程口服药品治疗后,病情稳定,达到治愈标准,门诊慢性病待遇终止。
九、类风湿性关节炎
1.晨僵持续至少每天1小时,病程至少6周;
2.有三个或三个以上关节肿痛至少6周;
3.腕、掌指、近指关节肿痛至少6周;
4.对称性关节肿痛至少6周;
5.有皮下结节
6.手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);
7.类风湿因子阳性(滴度>1:20).
同时具备以上7项中4项者即符合类风湿性关节炎。
十、精神分裂症
病程需达到2年以上;必须医院的住院病历。
(一)精神分裂症:
症状标准:
1.反复出现的言语性幻听
2.思维松弛、破裂、言语不连贯
3.强制性思维
4.原发性幻想
5.思维逻辑倒错
6.情感倒错
7.明显的意志减退或缺乏
严重标准:自知力障碍,并有社会功能受损或无法进行有效交流
病程标准:符合症状标准和严重标准至少一个月
(二)躁狂发作
症状标准:以情绪高涨和易激惹为主,至少有下列三项:注意力不集中;语量增多;思维奔逸;自我评价过高;鲁莽行为;精力充沛;睡眠减少;性欲亢进。
严重标准:日常生活和社会功能明显受损,或者给别人造成危险。
病程标准:符合症状标准和严重标准至少已经一周。
(三)抑郁发作
症状标准:以情绪低落为主并至少有下列四项:兴趣丧失;精力减退;精神运动性迟滞;自我评价过低;自觉思考能力下降;反复出现想死的念头;睡眠障碍;体重减轻;性欲减退。
严重标准:日常生活和社会功能明显受损,或者给本人造成痛苦。
病程标准:符合症状标准和严重标准至少已经两周。
十一、白血病
(一)慢性髓细胞白血病或慢性淋巴细胞白血病;
(二)临床表现:发热、贫血、出血及骨骼疼痛、胸骨压痛,肝、脾、淋巴结肿大;
(三)骨髓检查、白细胞检验报告单;
(四)临床诊断书。
十、系统性红白狼疮(在下列11项标准中符合4项或4项以上者可以认定)
1.颊部红斑固定红斑、扁平或高起,在两颧突出部位;
2.盘状红斑片状高起于皮肤的红斑,黏附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕;
3.光过敏对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到;
4.口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性;
5.关节炎非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛、肿、或积液;
6.浆膜炎胸膜炎或心包炎;
7.肾脏癌变尿蛋白>0.5g/24h或+++,管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型);
8.神经病变癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱;
9.血液学疾病溶血性贫血,或白细胞减少,或淋巴细胞减少、或血小板减少;
10.免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性,或抗sm抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性(包括心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅*血清试验假阳性三者中具备一项阳性);
11.抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体滴度异常。
十二、尿*症(氮质血症期)
(一)各种原因引起的慢性病肾病、肾脏结构、功能障碍等;
(二)尿检验异常超过3个月;
(三)血肌酐≥.8mmol/L,肌酐清除率<50ml/分。
十三、血友病
(一)男性患者有或无家族病史,有家族史X性遗传规律;
(二)临床表现:关节、肌肉、深部组织出血,有或无活动过久、用力、创伤;
(三)手术后异常出血史,严重关节畸形;
(四)实验室检查:凝血象异常及凝血因子水平检测结果;
(五)临床诊断书。
十四、强直性脊柱炎
(一)临床表现:腰背部疼痛或有腰背疼痛病史,腰椎前屈、后伸、侧弯3个方向活动受限;
(二)双侧骶髂关节X线病变Ⅱ改变以上者,或CT检查骶髂关节轻微变化。
十五、脑梗塞及脑出血后遗症
临床表现:肢体瘫、失语等。脑出血、脑梗塞符合下列条件之一者:
1.单肢瘫、肌力三级;
2.两肢瘫或三肢瘫,肌力四级;
3.单手或单足全肌力二级;
4.双手或双足瘫,肌力三级。
以上四种情况并伴有失用、失语、失认、偏盲、共济失调、活动障碍、血管性痴呆等后遗症。
(注:0级肌肉完全瘫痪,无收缩。1级可看到或触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。2级肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。3级在和地心引力相反的方向种能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。4级能对抗一定的阻力,但较正常人较低。5级正常肌力。)
附件3
新农合34种重大疾病病种及医疗费用限额标准序号病种限额标准/万元定点机构范围1儿童急性淋巴细胞白血病15省、儿童早幼粒细胞白血病先天性动脉导管未闭合并房间隔缺损,3岁以下(包括3岁)4市、先天性动脉导管未闭合并房间隔缺损,3岁以上3先天性动脉导管未闭合并室间隔缺损,3岁以下4.5县先天性动脉导管未闭合并室间隔缺损,3岁以上3先天性动脉导管未闭合并房室间隔缺损,3岁以下4.5先天性动脉导管未闭合并房室间隔缺损,3岁以上3先天性动脉导管未闭合并肺动脉瓣狭窄,3岁以下4先天性动脉导管未闭合并肺动脉瓣狭窄,3岁以上3先天性房间隔或室间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄,3岁以下5先天性房间隔或室间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄,3岁以上3先天性房间隔缺损合并室间隔缺损,3岁以下5先天性房间隔缺损合并室间隔缺损,3岁以上3先天性房间隔缺损合并部分肺静脉畸形,3岁以下4先天性房间隔缺损合并部分肺静脉畸形,3岁以上3.5先天性部分型心内膜垫缺损,3岁以下4先天性部分型心内膜垫缺损,3岁以上3.53妇女宫颈癌1.54妇女乳腺癌1.25重性精神疾病-6终未期肾病-7艾滋病机会性感染-8耐多药肺结核-9肺癌3市、10食道癌胃癌3县12结肠癌直肠癌慢性粒细胞白血病3省、市、县15急性心肌梗塞2市、县16急性脑梗死血友病1.I型糖尿病甲亢先天性唇裂(单侧、双侧)1省、先天性腭裂(完全、不完全)1唇腭裂术后鼻唇畸形1市、先天性牙槽裂1.5唇腭裂继发下颌前突畸形4县(下颌前突矫正术)唇腭裂继发上颌发育不足畸形6(上颌发育不足及下颌前突矫正术)21尿道下裂儿童苯丙酮尿症-省、市妇保院23肝癌2县24膀胱癌1.甲状腺癌再障0.儿童脑瘫胆管癌胰腺癌1.卵巢癌病*性肝硬化1.难治性癫痫病0.红斑狼疮1.儿童甲低0.5
45种重点疾病病种
序号
病名
序号
病名
1
慢性阻塞性肺气肿
24
先天性唇腭裂
2
尘肺
25
青光眼
3
先天性心脏病
26
神经系统肿瘤
4
急性心肌梗塞
27
食道癌
5
风湿性心脏病
28
肺癌
6
心肌病
29
胃癌
7
肝硬化
30
肝癌
8
肾炎
31
胰腺癌
9
肾病综合症
32
结直肠癌
10
终末期肾病
33
宫颈癌
11
脑血管病
34
卵巢癌
12
老年痴呆
35
乳腺癌
13
帕金森病
36
甲状腺癌
14
糖尿病
37
淋巴瘤
15
儿童苯丙酮尿症
38
膀胱癌
16
类风湿性关节炎
39
肾癌
17
系统性红斑狼疮
40
重性精神疾病
18
关节病(髋、膝)
41
肺结核病
19
强制性脊柱炎
42
艾滋病
20
白血病
43
肝炎
21
血友病
44
包虫病
22
地中海贫血
45
血吸虫病
23
老年性白内障
文章来源:县*府办公室
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