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医院心内科副主任医师张春伟分享了2例围手术期应用依洛尤单抗缩小颈动脉斑块体积两例的治疗策略。患者均为中老年男性，主因无明显诱因出现持续胸痛，休息后无缓解，来我院就诊诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、颈动脉狭窄斑块形成；3、高脂血症。遂给予标准药物治疗及择期冠脉介入治疗。针对极高危的ASCVD人群，再发心血管事件，死亡风险高，且患者基线血脂水平高，在他汀治疗基础上使用依洛尤单抗治疗显著逆转冠脉斑块。故住院后遂启用PCSK9抑制剂联合他汀治疗，迅速降低血脂水平，稳定斑块。随访期间患者血脂水平管控极佳，各项指标均在指南规定范围内，患者脂质斑块的逆转和纤维帽厚度增加。两位患者LDL-C分别由2.44mmol/L降至0.6mmol/L；由2.17mmol/L降至0.7mmol/L。特邀医院心血管内科何川教授对病例进行点评，肯定了该病例应用PCSK9抑制剂依洛尤单抗的强化降脂策略，并结合询证证据及ESC指南进一步明确风险越高的患者强化降脂PCSK9抑制剂带来的获益越明显，依洛尤单抗治疗获益随着时间延长而不断增加，加用PCSK9抑制剂对改善患者临床症状和事件结局都将会有极大的益处。
病例1
?病史资料患者信息：48岁，男性。入院时间：年12月11日。主诉：突发胸痛3+小时来院。现病史：入院前3小时，患者无明显诱因出现胸痛，性质难以描述，疼痛往剑突下放射，休息后无缓解，伴大汗，无恶心、呕吐、胸闷、气紧等不适。医院就诊，完善首份心电图提示：II、III、AVF导联ST段抬高，I、AvL导联ST段压低，诊断急性下壁心肌梗死，立即予“阿司匹林mg、波立维mg”口服，随后通过我院胸痛中心绿色通道，绕行急诊及CCU行急诊PCI术。查体：T36.4℃，P60次/分，R18次/分，BP/77mmHg，神志清楚，推入病房，急性面容，其余无特殊。辅助检查：cTnT0.ng/ml，cTnI2.08ng/ml，NTproBNP.2pg/ml。血常规、凝血常规、肝肾功能、甲功、HbAlc（-）。
入院检查：
心电图
心肌损伤标志物：
项目
测定值
单位
B型钠尿肽
18
Pg/ml
肌红蛋白
.7
ng/ml
肌钙蛋白I
80
ng/ml
肌酸激酶同工酶质量
ng/ml
生化检验：
血脂检查：TC：4.81mmol/L，TG：1.01mmol/L，HDL1.33mmol/L，LDL-C2.44mmol/L。
肝功检查：ALT：63U/T，AST：U/T。
辅助检查：
颈动脉彩超：颈动脉粥样硬化
心脏彩超：1、左室肥厚2、二尖瓣返流3、三尖瓣反流4、卵圆孔未闭合。
冠脉造影：左主干未见明显狭窄；左前降支血管内膜不光滑，密度不均匀，近中段重度狭窄，最重约75%；第一对角支近段重度狭窄约85%；回旋支细小，血管内膜不光滑，密度不均匀，中段见中度狭窄，最重约60%；右侧冠脉血管内膜不光滑，密度不均匀，近段急性完全闭塞，狭窄%。
?诊疗方案入院诊断：1、急性下壁ST段抬高型心肌梗死KillipI级；2、颈动脉狭窄斑块形成；3、高脂血症。药物治疗：泮托拉唑40mg阿司匹林肠溶片mgqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀片10mgqn；比索洛尔5mgqd；依洛尤单抗注射液mgq2w。手术治疗：.12.11罪犯血管右冠行PCI治疗，植入支架2枚（系统升级CAG影像丢失）。.12.23非罪犯血管LAD行PCI治疗，植入支架1枚。冠脉造影：出院后治疗方案：药物治疗：阿司匹林肠溶片mgqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀片10mgqn；比索洛尔5mgqd；依洛尤单抗注射液mgq2w。?出院随访
血脂随访数据：
颈动脉超声随访：
/12/14（院内）
/2/2
/5/18
右侧
右侧颈总动脉分叉处探及大小约8.8mm*2.2mm、9.1mm*2.7mm的低回声斑块（软斑），右侧颈总动脉分叉处狭窄约65%
右侧颈总动脉膨大部见低回声斑块环绕一周，最厚处位于膨大部后壁，厚约2.9mm，斑块并延续至颈内外动脉起始处，斑块致膨大部处管腔变窄，狭窄面积约63%
右侧颈总动脉膨大部见低回声为主斑块，延续至颈内动脉及颈外动脉，较厚处约2.7mm，余管腔内未见异常回声
左侧
左侧颈总动脉分叉处探及大小约10.7mm*2.9mm的强弱不等回声斑块（混合斑）
左侧颈总动脉见多个不均质回声斑块，较大约8.0mm*2.3mm
左侧颈动脉膨大部后壁见厚约2.0mm不均质回声斑块
病例2
?病史资料患者信息：67岁，男性。入院时间：年1月10日。
主诉：胸痛、胸闷20+年，加重伴气紧10天来院。
现病史：入院前20+天，患者喝凉水后出现胸闷、胸痛，疼痛位于心前区，程度剧烈，疼痛可放射到左侧肩颈部，以及左上肢酸胀感；病程期间患者胸闷、胸痛症状反复发作。10天前，患者胸闷、胸痛症状加重，发作频次增多，渐出现气紧等不适，平地行走约30多米需停下休息，一般生活能力受限，吃饭、穿衣等活动均可引起气紧，并逐渐出现夜间睡眠端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。今日为求进一步诊治，急诊科以“胸闷、胸痛待诊”收入我科。
既往史：“高血压病”病史30+年，最高血压+mmHg，规律服用“雅施达4mgqd”治疗，血压控制可。“糖尿病”病史20+年，使用胰岛素针剂（具体不详）降糖治疗，自诉血糖控制可。患者于15年前因“急性心肌梗死”于我院住院治疗，完善冠脉造影建议安置支架治疗，患者拒绝，出院后长期口服“阿托伐他汀10mgqd”治疗，未再发作心梗。
入院查体：T36.3℃，P97次/分，R20次/分，BP/91mmHg，神志清楚，双侧颈静脉无怒张，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺底可闻及细湿啰音。心率97次/分，率齐，心界扩大，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：1、入院指尖血：19.1mmol/l；2、心电图示：完全性右束传到阻滞，不排除下壁心肌梗塞，T波异常；3、胸部CT：右侧叶间裂、双侧胸腔少量积液，双肺部分小叶间隔增厚，并见少许小斑片状磨玻璃密度影，考虑间质性肺水肿可能；4、主动脉壁、冠状动脉钙化。
入院检查
心电图：
心肌损伤标志物：
项目
测定值
单位
B型钠尿肽
1
Pg/ml
肌红蛋白
82.7
ng/ml
肌钙蛋白I
0.51
ng/ml
肌酸激酶同工酶质量
2.7
ng/ml
生化检验：
血脂检查：TC：3.68mmol/L，TG：0.98mmol/L，HDL0.84mmol/L，LDL-C2.17mmol/L。
肝功检查：ALT：34U/T，AST：25U/T。
辅助检查：
颈动脉彩超：颈动脉粥样硬化
心脏彩超：1、左心增大2、主动脉瓣反流3、慢性心衰。
冠脉造影：左前降支开口重度狭窄约70%，近段重度狭窄约85%，远段弥漫性狭窄病变，血管萎缩明显；第一对角支弥漫重度狭窄，最重约70%；间隔支见右冠逆向供血；回旋支血管不光滑，密度不均匀，中段见最重狭窄约90%；右冠血管内膜不光滑，密度不均匀，开口慢性完全闭塞病变。
?诊疗方案入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病三支病变；2、急性心力衰竭，心功能IV级；3、高血压病2级；4、2型糖尿病；5、高脂血症；6、颈动脉狭窄伴斑块形成；7、高尿酸血症。药物治疗：阿司匹林肠溶片mgqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀片10mgqn；比索洛尔5mgqd；恩格列净10mgqd；二甲双胍1gbid；沙库巴曲缬沙坦钠片50mgbid；依洛尤单抗注射液mgq2w。手术治疗：左冠前降支开口-近段病变处及回旋支中段病变处行PCI治疗。术后造影：前降支、回旋支PCI术后。?出院随访
血脂随访数据：
日期
/1/13
/1/19
/5/25
LDL-C水平
（单位mmol/L）
2.17
1.7
0.7
超声检查：
/1/12（院内）
/5/25
右侧
右侧颈总动脉中段至远端探及大小约28.3mm*3.9mm的低回声斑块（软斑），致右侧颈总动脉远端狭窄，最重狭窄约64%
右侧颈总动脉远心段前壁、后壁及内侧壁见厚度约3.6mm低回声斑块
左侧
左侧颈总动脉中段探及大小约13.1mm*2.0mm的低回声斑块（软斑）
左侧颈总动脉分叉处后壁见大小约5.6mm*1.9mm低回声斑块
?PCSK9抑制剂用药策略PCSK9抑制剂用药理由：超高危ASCVD，围手术期稳定缩小动脉粥样硬化斑块体积。PCSK9抑制剂使用方法：PCSK9抑制剂依洛尤单抗，mg/支，皮下注射，Q2W，建议长期使用。
病例小结
张春伟医院心内科副主任医师，心内科医疗组长，冠脉介入组组长，中国心脏联盟心血管疾病预防及康复学会青年委员；四川省医促会心血管专委会委员；四川省老年医学学会胸痹（冠心病）专业委员会委员；年赴日本草津心脏中心研修复杂冠脉介入术；多次参加国内外心脏介入大会。
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患者均为中老年男性，主因无明显诱因出现持续胸痛，休息后无缓解，来我院就诊诊断为1、冠状动脉粥样硬化性心脏病2、颈动脉狭窄斑块形成；3、高脂血症。遂给予标准药物治疗及冠脉介入治疗。针对极高危的ASCVD人群，再发心血管事件，死亡风险高，且患者基线血脂水平高，在他汀治疗基础上联用依洛尤单抗治疗显著逆转冠脉斑块。故住院后遂启用PCSK9抑制剂联合他汀治疗，迅速降低血脂水平，稳定斑块。随访期间患者血脂水平管控极佳，各项指标均在指南规定范围内，两位患者LDL-C分别由2.44mmol/L降至0.6mmol/L；由2.17mmol/L降至0.7mmol/L。另外，通过对比颈动脉彩超，两位患者颈动脉斑块都有明显的逆转。早在既往临床研究中也提示：颈动脉狭窄与冠脉狭窄存在一定相关性，可通过颈动脉狭窄来预测冠脉狭窄情况。基于临床可操作性，随访中可通过非介入手段观察血管斑块逆转情况，即印证了依洛尤单抗在斑块逆转中的作用，也可加强患者的信心，提高依从性。
专家点评
点评专家：何川教授
何川，医学硕士，主任医师，教授，硕士研究生导师，中共*员，医院心内科主任，心内科支部书记。中国医师协会整合医学分会心血管专委会委员，中国老年医学会心电与心功能分会委员，中国远程心电联盟常务委员，四川省医学会心血管专业委员会委员，四川省老年医学会理事、介入专业委员会副主任委员，四川省中西医结合学会心血管专业委员会委员，四川省医师协会心血管医师分会委员，中国心健康联盟高血压达标中心认证专家，《国外医学抗生素分册》杂志编委，四川省医疗事故鉴定专家库专家，成都市金牛区心血管质控分中心主任，成都市金牛区医学会心血管专委会主任委员。
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我国ASCVD死亡人数全球最多，而部分患者CAD未来心血管事件较高。动脉粥样硬化斑块形成、破裂导致血栓是发生心血管事件的重要机制。LDL-C升高在斑块形成、破裂起重要作用，同时PCSK9也可能在动脉粥样硬化性斑块的发展中的多个步骤中发挥着重要作用；临床上可以通过LDL-C指标及颈动脉超声结果来评价斑块，以及管理ASCVD患者。
在他汀治疗基础上加用PCSK9抑制剂依洛尤单抗，可获得更大LDL-C降幅，继而降低斑块体积、稳定斑块成分，有效逆转斑块，进一步降低心血管事件风险。在他汀基础上联合依洛尤单抗治疗12周，ACS患者脂质斑块的逆转和纤维帽厚度的增加。一项回顾性、非随机、观察性、单中心研究。共入选64例新发ACS患者，这些患者均存在血脂异常（LDL-C水平mg/dl），且接受了急诊PCI治疗。所有患者均服用瑞舒伐他汀5mgQD。患者在ACS发生1周后分成2组，一组联合依洛尤单抗治疗（mgQ2W），另一组接受他汀单药治疗，对基线、随访4周和12周时的OCT图像进行分析。
根据GLAGOV研究：在他汀治疗基础上使用依洛尤单抗治疗显著逆转冠脉斑块。GLAGOV研究是一项多中心、双盲、安慰剂为对照的随机分组临床试验，入选个中心约例已进行血管造影术、且稳定服用他汀但LDL-C＞80mg/dl或者60～80mg/dl、并存在1种或3种危险因素的CAD患者，平均年龄59岁。将患者随机分成两组，一组接受每月一次皮下注射依洛尤单抗mg，一组接受安慰剂皮下注射，采用IVUS评估斑块情况，试验共持续78周。主要终点是治疗78周后PAV较基线的变化，次要终点包括TAV变化、斑块逆转的患者比例。
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来源：医院作者：张春伟、何川编辑：左的审校：江毅
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