摘要
背景：使用双联抗小板治疗在最短时间内使用P2Y12抑制剂进行单药治疗降低经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后出血风险的一种新方法。
方法：在该双盲试验中，我们在出血或缺血事件风险高、接受PCI治疗的患者中，对替格瑞洛单药治疗与替格瑞洛联合阿司匹林治疗的临床相关的出血结局进行了评估。使用替格瑞洛联合阿司匹林治疗3个月后，未发生重大出血或缺血事件的患者继服用替格瑞洛，并随机分配其接受为期1年的阿司匹林或安慰剂治疗。主要终点是出血学术研究协会（BARC）定义的2、3或5级出血。我们还对全因死亡、非致命性心肌梗死或非致命性卒中的复合终点进行了非劣效性假设评估（绝对差为1.6个百分点）。
结果：研究共纳入例患者，其中例患者在3个月后接受了随机分组。在随机分组1年的随访中，随机分配至替格瑞洛联合安慰剂组患者的主要终点的发生率为4.0%；替格瑞洛联合阿司匹林组患者的主要终点的发生率为7.1%（风险比，0.56；95%置信区间[CI]，0.45-0.68；P＜0.）。两组之间BARC3级或5级出血的风险差相似（替格瑞洛联合安慰剂组患者的发病率为1.0%，替格瑞洛联合阿司匹林组为2.0%；风险比，0.49；95%CI，0.33-0.74）。两组全因死亡、非致命性心肌梗死、非致死性卒中的发生率为3.9（差异为-0.06个百分点；95%CI，-0.97至0.84；风险比，0.99；95%CI，0.78-1.25；非劣效性，P＜0.）。
结论：在接受PCI并完成3个月双联抗血小板治疗的高危患者中，与使用替格瑞洛联合阿司匹林相比，替格瑞洛单药治疗的临床相关出血发生率减低，死亡、心肌梗死或卒中的风险并未增加。（由阿斯利康公司资助；Twilight在ClinicalTrials.gov注册号为NCT。）
前言
在患有急性冠脉综合征或接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中，与单独使用阿司匹林相比，使用阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂进行双联抗血小板治疗的患者的血栓事件风险更低。然而，即使使用双联抗血小板进行治疗，但是由于临床因素（例如糖尿病）或冠状动脉造影因素（例如复杂冠状动脉疾病）等原因，在血栓形成风险增加的患者中，发生不良事件的风险仍然较高，甚至难以接受。
使用更有效的P2Y12抑制剂或延长双联抗血小板治疗的持续时间可以降低此类患者的缺血风险，但会增加出血风险。尽管先前研究人员认为PCI术后出血是相对良性的，但其已被证明大量和持久的死亡风险相关，接近甚至超过与心肌梗死相关的风险。
为解决降低出血风险的同时保留缺血益处这一临床紧迫的问题，需要一种能将血栓形成风险与出血风险分离开来治疗策略。其中一种方法为通过尽早停用P2Y12抑制剂来缩短双联抗血小板治疗的持续时间。
虽然几项研究已经证明了这种方法的可行性，但这些研究一般都是以低风险患者为主，并且没有对缺血性事件进行充分治疗。而缩短阿司匹林治疗的持续时间，可能会使患者有效使用P2Y12抑制剂的时间更长，同时避免阿司匹林相关的出血风险，特别是其在胃肠道方面的风险。
我们设计了TWILIGHT试验（替格瑞洛联合阿司匹林或替格瑞洛单独应用于高危冠心病患者试验，TicagrelorwithAspirinorAloneinHigh-RiskPaientsafterCoronaryIntervention），以检验以下假设：在接受PCI治疗、有缺血性或出血性并发症高风险、且已完成为期3个月的替格瑞洛联合阿司匹林的双联抗血小板治疗的患者中，在临床相关的出血方面，继续使用替格瑞洛单药治疗要优于使用替格瑞洛联合阿司匹林治疗，且不会导致缺血性损害。
方法
试验设计与监督
我们在11个国家的个中心进行了这项随机、安慰剂对照试验。
研究人群
本试验的患者纳入标准如下：使用至少一种经当地批准的药物洗脱支架成功行PCI术且治疗医师给出的出院方案为替格瑞洛联合阿司匹林的患者。此外，患者还必须具有至少一种与缺血或出血高风险事件相关的其他临床特征和一项血管造影特征。
高危临床标准为年龄至少65岁，女性，患有肌钙蛋白阳性的急性冠脉综合征，已确诊的血管疾病，正在接受药物治疗的糖尿病和慢性肾病。血管造影标准包括多支冠状动脉病变，支架总长度大于30mm，血栓性病变，用两个支架治疗的分叉病变，严重的左主干或左前降支病变和钙化病变行旋磨术。
主要排除标准如下：ST抬高型心肌梗死，心源性休克，使用口服抗凝剂进行长期治疗或有阿司匹林或替格瑞洛的禁忌症。（所有标准及其出血和缺血风险的关系详见表S2和S3。）
研究方案
所有纳入的患者在首次PCI后使用开放标签的替格瑞洛（每天2次，90mg）和肠溶阿司匹林（每天81-mg）进行治疗。若在出院3个月后，患者没有发生大出血事件（详见下文）或缺血事件（卒中、心肌梗死或行冠状动脉血运重建术），则研究人员将该患者按照1:1比例进行随机分配，并使用12个月的阿司匹林或匹配剂量的安慰剂进行双盲治疗，同时继续使用开放标签的替格瑞洛进行治疗。
为了确定患者是否符合随机分组条件，我们将大出血事件定义为出血学术研究协会（BARC）定义为3b级或更高的出血。BARC出血分级分为0（无出血）到5（致命性出血）不等；3b级表示明显出血，为导致血红蛋白水平降低至少5mg/dl、心脏压塞、使用外科手术治疗或使用血管活性药物进行静脉治疗的出血。研究人员未对不坚持使用替格瑞洛或阿司匹林进行治疗的患者进行随机分组。
研究人员使用安全网络系统进行随机分组；随机序列由未参与试验的独立统计学家生成，该序列根据研究中心进行分层，随机分层的区块大小为4、6和8。随机分组1个月后进行电话随访，随机分组后6个月和12个月进行现场亲自随访。
如前所述，研究人员使用人工药丸计数评价依从性，并对不依从的原因进行分类。按计划进行12个月的治疗后，根据治疗医师的判断将患者转至使用标准抗血小板方案进行治疗，然后在3个月后进行最终电话随访。
终点
在至事件发生时间的分析中，主要终点是在随机分组后1年内首次发生BARC2、3或5级出血。在至事件发生时间的分析中，关键的次要终点是首次发生全因死亡、非致命性心肌梗死或非致命性卒中。
次要出血终点包括BARC（学术研究协会）定义的3级或5级出血；TIMI（心肌梗死血栓形成，ThrombolysisinMyocardialInfarction）定义的大出血或轻微出血；GUSTO试验（对闭塞冠状动脉使用链激酶和组织型纤溶酶原激活物的全球性研究，GloblUtilizationofStreptokinaseandTissuePlasminogenAcivatorforOccludedCoronaryArteries)中的中度、重度或致命性出血；ISTH（国际血栓和止血协会，InternationalSocietyonThrombosisandHemostasis)定义的大出血。其他次要终点包括心血管原因死亡、心肌梗死、缺血性卒中以及明确或可能形成支架血栓。
统计学分析
研究人员基于对BARC2级、3级或5级出血主要终点的优效性假设对样本量和功效进行计算。假设使用替格瑞洛联合阿司匹林的患者的年出血率为4.5%，我们选择的样本量为，替格瑞洛联合安慰剂组的发病率降低28%，Ⅰ类错误率为0.05，则本试验将达到80%的统计学功效。使用预先指定的非劣效性假设关键次要终点（由全因死亡、非致命性心肌梗死或非致命性卒中组成的复合终点）进行检验。
使用Kaplan-Meier法估算主要和次要终点的累积发生率。在死亡、最后一次已知联系时间或第天（以三者中的先发生者为准）时，对在随机分组后1年内未发生主要终点事件的患者的数据进行审查。使用Cox比例风险模型计算风险比和95%置信区间。
使用Kaplan-Meier法和Greenwood标准误计算1年内主要终点和关键次要终点的绝对差和95%置信区间。
结果
患者特征
年7月至年12月间，研究人员共纳入例PCI术后患者，3个月后，其中例患者被随机分配至替格瑞洛联合安慰剂组或替格瑞洛联合阿司匹林组（意向性人群）。年4月最后一位患者完成了随机分组，年7月数据库锁定。
在接受随机分组的患者中，98.4%的患者完成了主要终点的判定，99.7%的患者的试验数据可用（图1）。各治疗组之间的人口统计学、临床和手术特征平衡；患者平均年龄65岁，其中23.8%的患者是女性，36.8%的患者有糖尿病，64.8%的患者因急性冠脉综合征行PCI治疗（29.8%的患者有非ST抬高的心肌梗死）（表1和表S10）。
图1.为本研究的筛选，随机化和随访流程。
研究共纳入例PCI术后患者，3个月后，例患者被随机分配至替格瑞洛联合安慰剂（n=)和替格瑞洛联合阿司匹林组（n=），并对研究人群进行意向性分析。在第15个月时，替格瑞洛联合安慰剂组中有例患者（98.3%）完成了试验，34例患者死亡，例患者（98.3%）的试验数据可用；替格瑞洛联合阿司匹林组中例患者（98.5%）完成了试验，48例患者死亡，例患者（99.7%）的试验数据可用。
表1.为接受随机分组的患者的基线特征，包括性别，年龄，人种，地区等基本特征及糖尿病、心肌梗死类型、多支冠脉病变、行PCI术、行CABG术等疾病、治疗特征。
两组患者的人口统计学、临床和手术基线特征平衡，例患者的平均年龄为65岁，其中23.8%的患者为女性，36.8%的患者有糖尿病，29.8%的患者有非ST段抬高型心肌梗死，64.8%的患者急性冠脉综合征指征而行PCI治疗。
出血
主要（BARC）和次要（TIMI，GUSTO和ISTH）出血终点的发生率见表2，主要终点的Kaplan-Meier曲线见图2。
替格瑞洛联合安慰剂组的主要终点发生数为例（4.0%），替格瑞洛联合阿司匹林组的主要终点发生数为例（7.1%）（风险比0.56；95%置信区间[CI]0.45-0.68；P＜0.），风险差-3.08个百分点（95%CI，-4.15至-2.01）。替格瑞洛联合安慰剂组和替格瑞洛联合阿司匹林组的BARC3或5级出血发生率分别为1.0%和2.0%（风险比，0.49；95%CI，0.33-0.74）。
图2.为意向性分析的随机分组后1年内主要终点（BARC2、3或5级出血）的累积发生率，从Kaplan-Meier曲线可以看出，替格瑞洛联合安慰剂组的发生率为4.0%，替格瑞洛联合阿司匹林组为7.1%，前者明显低于后者，P＜0.，具有统计学意义。说明与替格瑞洛联合阿司匹林相比，替格瑞洛单药治疗的出血风险明显降低。
表2.为随机分组1年后两组患者的出血和缺血终点的比较结果。
研究人员在接受随机分组的例患者中，对于出血性终点进行了意向性分析；在接受随机分组且未严重偏离试验协议的例患者中（替格瑞洛联合安慰剂组例，替格瑞洛联合阿司匹林组例），对缺血性终点进行了符合方案分析。
在出血性终点方面，替格瑞洛联合安慰剂组的主要终点发生数为例（4.0%），替格瑞洛联合阿司匹林组为例（7.1%）（风险比0.56；95%置信区间[CI]0.45-0.68；p＜0.）。替格瑞洛联合安慰剂组和替格瑞洛联合阿司匹林组的BARC3或5级出血发生率分别为1.0%和2.0%（风险比，0.49；95%CI，0.33-0.74）。
在缺血性终点方面，替格瑞洛联合安慰剂组和替格瑞洛联合阿司匹林组的全因死亡率分别为1.0%和1.3%，心肌梗死率均为2.7%，确定或可能的支架血栓形成率分别为0.4%和0.6%，两组的发生率相似。替格瑞洛联合安慰剂和替格瑞洛联合阿司匹林组分别有16例（0.5%）和8例（0.2%）患者发生缺血性卒中。
缺血事件
研究人员在符合方案人群中进行了缺血事件分析，其中包括例接受随机分组且未严重偏离试验协议的患者（其中替格瑞洛联合安慰剂组例，替格瑞洛联合阿司匹林组例）。
在全因死亡、非致命性心肌梗死或非致命性卒中的关键次要复合终点方面，替格瑞洛联合安慰剂组的发生数为例（3.9%），替格瑞洛联合阿司匹林组的发生数为例（3.9%）（风险比，0.99；95%CI，0.78-1.25），风险差为0.06个百分点（95%置信区间，0.97-0.84）（图3）。
替格瑞洛联合安慰剂组和替格瑞洛联合阿司匹林组的全因死亡率（分别为1.0%和1.3%），心肌梗死率（两组均为2.7%）和确定或可能的支架血栓形成率（分别为0.4%和0.6%）相似（表2）。替格瑞洛联合安慰剂组和替格瑞洛联合阿司匹林组分别有16例和8例患者发生缺血性卒中（分别占患者的0.5%和0.2%）。
图3.为符合方案分析的随机分组1年内关键次要复合终点（全因死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）的累积发生率，从Kaplan-Meier曲线可以看出，替格瑞洛联合安慰剂组的发生率为3.9%，替格瑞洛联合阿司匹林组为3.9%，两者的发生率无明显差异。说明替格瑞洛联合阿司匹林相比，替格瑞洛单药的治疗并未增加缺血性风险。
其他分析
研究人员对患者PCI术后15至18个月间的附加Landmark分析显示，替格瑞洛联合安慰剂组和替格瑞洛联合阿司匹林组的BARC2、3或5级出血的发生率相似（分别为0.7%和0.5%；风险比，1.24；95%CI，0.64-2.40）；两组的死亡，心肌梗死或卒中的发生率也相似（分别为0.9%和1.1%；风险比，0.84；95%CI，0.51-1.40）。
讨论
我们的试验目的是，在接受药物洗脱支架治疗且出血或缺血事件风险较高的患者中，对使用双联抗血小板治疗3个月后，停用阿司匹林同时继续单用替格瑞洛的疗效继续检验。与替格瑞洛联合阿司匹林相比，替格瑞洛单药治疗1年内的BARC2、3或5级出血风险降低了44%（绝对风险差为3.1个百分点）。
替格瑞洛单药疗法在出血方面的获益可扩展至更严重的BARC3级或5级出血，并且在使用其他出血量表时该获益仍持续存在。在该试验中，没有证据表明使用替格瑞洛单药治疗患者的死亡，心肌梗死或卒中风险高于使用替格瑞洛联合阿司匹林治疗的患者。
各亚组在出血和缺血终点方面的疗效均一致。综上所述，这些结果表明，接受PCI治疗的高危患者经过3个月的双联抗血小板治疗后，过渡到替格瑞洛单药抗血小板治疗可以减少出血，且不会造成缺血性损害。
先前的两项研究表明，在接受PCI治疗且缺血事件风险相对较低的患者中，双联抗血小板治疗1至2个月后，与氯吡格雷联合阿司匹林相比，氯吡格雷单药治疗的出血发生率显著降低，而两组的缺血风险无显著差异。
由于这些研究的规模不大，且患者人群的风险较低，因此研究人员无法对氯吡格雷单药治疗对缺血终点的疗效做出结论性推论。与这些试验不同的是，我们纳入了更多的患者，同时这些患者通常满足临床和血管造影高危标准，并且使用更有效的P2Y12抑制剂替格瑞洛进行治疗。
与我们的研究结果相反，GLOBALLEADERS试验的结果显示，与传统的抗血小板策略相比，先进行1个月的双联抗血小板治疗，然后再进行23个月的替格瑞洛单药治疗，并不能降低出血率。
这些结果可能与试验设计（双盲与开放标签）、患者病例组合（高风险患者与所有患者）、随机分组后的持续治疗时间（12个月与23个月）、比较方案（替格瑞洛联合阿司匹林与阿司匹林双联抗血小板治疗）、出血确定（判断与现场报告）或方案遵守情况等差异相关。
因此，在GLOBALLEADERS试验中，与停用阿司匹林治疗相关的任何假定的出血相关优势可能已经减弱。例如，在GLOBALLEADERS试验中，替格瑞洛单药治疗与1年内BARC3或5级出血的发生率降低14%无显著相关性，而在我们的试验中，该发生率降低了51%。
纳入本试验的患者必须有与PCI术后出血或缺血事件的高风险相关的临床和血管造影因素，这些试验设计特征反映了试验的主要和关键的次要终点。就出血而言，高危患者最有可能从减少接受抗血小板治疗中受益。
由于PCI术后早期发生的主要不良事件及未坚持双联抗血小板治疗，因此在试验90天时进行的随机分组为如约进行，这导致接受随机分组的患者的临床和血管造影特征与最初登记的参与者不同。
尽管如此，在接受随机分组的患者中，一些高危特征（例如糖尿病和支架长度较长）仍然普遍存在。此外，与那些将PCI所有事件纳入研究的试验相比，这些患者在1年内的出血和缺血事件的发生率相似或更高，从而证实了该试验人群的高危性。
尽管指南建议替格瑞洛仅用于急性冠脉综合征患者，但33%的试验参与者在入组时病情平稳。试验研究人员纳入这些患者的潜在原因可能包括，在PCI术后稳定的高危患者中，选择氯吡格雷或P2Y12抑制剂并不能获益。
从临床的角度来看，我们的结果表明，替格瑞洛单药疗法可能是一种合适的抗血小板策略，其可以降低出血风险，同时可以保留行PCI治疗且具有最低风险值的患者的缺血性获益。这些疗效在病情稳定或急性患者中似乎一致。但这些发现在低风险人群中是否相似，或者是否应该使用不同的抗血栓治疗方案仍不清楚。
我们试验的局限性包括：缺乏检测重要而罕见的临床实践（如支架血栓形成和卒中）风险差异的能力。虽然继续使用阿司匹林的患者相比，使用安慰剂患者更容易发生缺血性卒中，但在试验期间此类事件只发生了24例，从而不能对这一终点做出结论性推断。
我们的主要终点包括不同严重程度的出血事件，这可能会对替格瑞洛单药治疗的风险-获益分析产生影响。死亡、心肌梗死或卒中的复合终点的发生率低于预期，这可能会为这一关键次要终点带来偏倚。
该试验表明，在接受PCI并使用替格瑞洛联合阿司匹林进行3个月治疗的高危患者中，与替格瑞洛联合阿司匹林进行治疗相比，使用替格瑞洛单药进行抗血小板治疗后，患者的出血显著减少，且在一年内不会导致缺血性损害。
1.CapodannoD,AlfonsoF,LevineGN,ValgimigliM,AngiolilloDJ.ACC/AHAversusESCguidelinesondualantiplatelettherapy:JACCguideline
