这个实属全球首次的奎尼丁晕厥诊治经历，他用“有意思”三字轻松带过……
上期回顾
伴随新中国医学成长的陈灏珠院士，从解放前的苦难中走来，在解放后不断奋斗，为新中国的医学和人民群众做出了巨大贡献。
在他功勋卓著的行医生涯当中，他最为自豪的有两件事，其一，于中美建交之后救治突然心梗乃至病危的美国专家，挽狂澜于危急之时；其二，是我们接下来要讲的故事……
抢救巴茨博士已经足够惊心动魄，关系重大，但让人感到惊讶的是，陈灏珠院士对另一个病例的自豪程度甚至在此之上。
年4月23医院上海市心血管病研究所心导管室施行国内首例选择性冠状动脉造影成功
“我认为这一个病例，比抢救巴茨博士更重要。”陈灏珠院士对《医学界》这样评价，“因为它要求思考更深入……也更有意思。”
那么，获得陈院士自己如此之高评价的是怎样的经历呢？
时间是年5月，距离抢救巴茨博士已经过了接近一年。医院接收了一名28岁年轻女性患者，她患风湿性心脏病已经有10多年，5年前，她冒着一定的风险，经过剖腹产生下了她的孩子，以后病情日趋严重。
于10天前在医院心脏外科接受了心脏二尖瓣瓣膜的分离手术。手术很成功，但是几天后她发生了房颤，按常规一般在术后2周左右用“电复律”或用药物治疗，转复为正常的心跳即窦性心律。因此心脏外科医生把病人转入心脏内科陈灏珠院士负责的病房，准备采用电复律进行心房颤动转复治疗。
用电复律转复心房颤动前，按常规需要给患者用奎尼丁。奎尼丁是一种抗心律失常药物，主要用于心房颤动等情况的转复治疗。在临床应用中，奎尼丁有较多的不良反应，但是大部分的不良反应持续时间都比较短，一经发现立即停药后会自行消失。现在临床上虽然仍用奎尼丁转复心房颤动，但已经非首选，而在70年代，则是一种常规的治疗方法。
医生给这位患者常规服用了奎尼丁，从上午6时开始每6小时一次每次0.2克，到第二天上午6时共服用四次，药量共0.8克。上午8时检查发现心房颤动已经停止，心律已恢复到正常的窦性心律。
然而，情况并没能持续多久，仅仅一小时以后，上午9时，患者突然觉得胸部不舒服、恶心、呕吐，进而神智丧失、抽搐、脉搏也触不到，经过胸外心脏按压和给氧后，神智恢复、抽搐停止、血压回升，心电图显示短阵的室性心动过速。
陈院士快速分析判断，患者发生了奎尼丁晕厥，这是一种极为少见的奎尼丁使用后严重不良反应，这种情况极为危险，患者的心肌对奎尼丁过度敏感即使用小于常规剂量的药量仍可导致严重的室性心动过速甚至发展到心室颤动。诊断有了，但是当时全世界都没有针对奎尼丁晕厥的治疗对策，文献中只有对症抢救的措施。
此后的10小时中，病人又先后发生同样的发作29次，每一次发作，先是感觉恶心、烦躁、头晕，继而出现呕吐；随后即神智不清、抽搐、呼吸缓慢逐渐停止，血压也不能测到，发作前后心电图显示室性心动过速。
陈灏珠院士和负责病床的医生每一次都尽力抢救，让患者转危为安。但是只能中止发作于一时，却不能预防发作的反复发生。
陈灏珠院士查房
而且发作之间的间隔时间越来越短，发作持续的时间越来越长，大家很担心病情会恶化——而事实确实如此，患者的病情正是每次发作都逐渐升级，甚至其中一次发作心电图检查发现室性心动过速发展为室颤，经心肺复苏处理才得以恢复。
在这样有些一筹莫展的氛围下，陈灏珠院士保持着冷静与从容——他在行医生涯中解决过多次这样治疗棘手的病例，有着长期的扎实的临床积累，对于寻找疑难问题的解决方案已有自己总结的一套办法。
临危，更不能乱。陈灏珠院士在病人病情平稳的间隙，翻开病案记录，仔细地分析每一次抢救过程情况，尝试通过认真回顾和梳理病程寻找线索。
在翻阅记录的时候，陈灏珠院士注意到，在整个救治过程中，患者有一段时间“足足有分钟没有发作”。
谈到这“无发作的分钟”时，陈灏珠院士显然记忆犹新，比划起了手势，“我立刻就开始查验和思考，这分钟为什么没有发作？原因何在？”
最后，通过与大家讨论，检查、分析、对比治疗措施，最终将目标锁定在了这段时间进行的不同于其他时候的一项治疗——用过直接注入心腔的肾上腺素、异丙肾上腺素和去甲肾上腺素，考虑很可能是这些拟交感胺类药物起了作用。
根据这个线索，大家回忆起来在治疗的其他时段也曾给病人静脉点滴常规剂量的异丙肾上腺素治疗过，取得短暂的效果。两方面证据都在提示异丙肾上腺素值得考虑。
患者的病情发展速度容得不得大家犹豫不决长时间“考虑”，陈灏珠院士当机立断，采用持续的异丙肾上腺素静脉滴注治疗。
陈院士的判断再次被证明正确，病人的心脏又恢复了正常的跳动，并且在此后近4个半小时的时间里病情一直很稳定，不再有引起神智不清、抽搐的室性心动过速发作——这是自从病人开始反复发作后，维持最长的一段不发作间隙。
但是，还不能松一口气，以后病人的病情又有几次反复。陈灏珠院士根据专业知识判断，可能是由于随着时间的推移，患者对异丙肾上腺素的耐受性增高所致，于是大胆地逐渐加大剂量，在达到当时文献报道剂量的15倍后，病人不再出现室性心动过速发作。
就这样大剂量的异丙肾上腺素持续用了6天，6天中病情稳定，于是逐渐减量及至停用异丙肾上腺素，再经过了一个多月的后续治疗，这位年轻的母亲终于痊愈出院。
针对奎尼丁晕厥治疗的头一次成果出现在了中国医生手中，在此之前，国际同行当中还没有人找到对奎尼丁晕厥的针对性治疗措施，用超大剂量异丙肾上腺素抢救“奎尼丁晕厥”成功的病例实属全球首次。
本着济世救人的原则，陈灏珠院士将这一方法发表在中英文版的《中华医学杂志》上，并且在国际专业会议上与各国同行分享了这一经验，让国内外同行通过这一方案挽救了不少患者。
陈灏珠院士
这次用超大剂量异丙肾上腺救治奎尼丁晕厥患者的经历，陈灏珠院士不仅至今依然能清晰回顾，谈起时也会露出坦率真诚而自豪的笑容，“有意思”三字背后，是陈院士对医学知识、临床功底和临床思维的看重和深究，只有在日复一日的工作中不断充实自己，才能在关键时刻灵机一动，果断创新。
这也是值得我们所有医学工作者学习的地方。
参考文献：陈灏珠，奎尼丁晕厥的处理，《中华医学杂志》
本文首发：医学界心血管频道
审稿专家：陈灏珠院士
审稿老师：医院
本文作者：姜飞熊
责任编辑：董小雯
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