程少为 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzg/201217/8505686.html超重和肥胖是大多数心血管疾病(CVD)经典的危险因素，包括缺血性心脏病(IHD)，心力衰竭（HF）和心房颤动（AF）。尽管肥胖与CVD风险之间有很强的关联，但越来越多的证据表明IHD患者存在肥胖悖论。肥胖悖论的特征是，与体重偏轻的IHD患者相比，超重和轻度肥胖的IHD患者的临床预后好。此外，体重差的IHD患者临床预后也最差，其次是体重正常或严重肥胖的患者。肥胖悖论可见于各种类型的IHD，如急性心肌梗死（AMI）、HF、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉搭桥术（CABG）和心律失常等。无论患者的年龄和种族，以及IHD的严重程度如何，肥胖悖论都可发生[1]。长期以来，缺乏运动和低心肺适应（CRF）是IHD的主要危险因素。相反，高水平的体育活动（PA）和CRF在很大程度上抵消了肥胖和其他传统IHD危险因素（包括高血压，代谢综合征和2型糖尿病）的不利影响[2]。新近发表研究提示，超重/肥胖的预后益处往往仅限于不适合的HF和CHD患者，肥胖悖论可能是研究所采用判断指标不正确，如体重指数（BMI），或肥胖患者发生IHD的年龄早等[3]。
1CVD
Chang等[4]探讨了肥胖与死亡率之间的相关性，并尽可能消除了偏倚，将其与基于普遍疾病的调查结果进行比较。使用Cox比例风险模型来估计患有特定CVD诊断的人的体重状况与死亡率之间的关联。研究结果显示，MI，CHF，中风和局部CVD在流行的疾病模型中始终观察到强烈而显着的肥胖悖论（相对于正常体重，肥胖的I类肥胖者的死亡危险降低了18~36％），结果证实以往发现CVD患者存在的肥胖悖论。该研究结果再次证实，CVD患者存在肥胖悖论，并且CVD患者中的肥胖悖论并非是研究中的偏倚所致。
Lamelas等[5]分析了50个国家/地区进行的14项前瞻性研究数据，共入选了例患者，包括无CVD的22.8％，稳定的CVD的29.4％和急性冠脉综合征（ACS）的47.8％。结果显示，与超重（BMI25~29.9kg/m2）相比，正常体重（BMI20~24.9kg/m2）和体重过轻（BMI＜20kg/m2）与所有队列中较高的死亡率相关。与超重相比，肥胖患者（BMI≥30kg/m2）的死亡风险因研究人群而异：没有CVD，稳定型CVD和ACS的患者危险比（HR）为1.20、1.08和1.01。与最低死亡率相关的BMI随着队列风险的增加而增加（无CVDkg/m2，稳定型CVD28.1kg/m2和ACS30.9kg/m2。在每个队列中，高风险亚组的最佳BMI值均较高。在ACS队列中，低危患者的最佳BMI值为29.1kg/m2，而在高危组中，较高的BMI与较低的死亡风险相关。该研究结果提示，在没有CVD患者，稳定型CVD和ACS的人群中，存在肥胖悖论，即较高的BMI人群与较低的死亡风险相关。
Khan等[6]评估了不同体重状况者的终生总体CVD及各亚型CVD发病风险及伴（不伴）CVD的生存时间。该研究入选美国10项大规模前瞻性队列中基线无CVD且具有BMI及CVD结局数据的例成人受试者万人年的随访数据，行改良Kaplan－Meier分析评估终生风险，行校正后竞争Cox分析评估CVD或非心血管死亡的联合累积风险，采用Irwin限制平均值评估伴及不伴CVD生存年数。研究结果显示，与BMI正常（18.5~24.9kg/m2）者相比，超重及肥胖的中年受试者CVD发病的终生风险均较高。即与体重正常者相比，超重的中年男性及女性CVD发病的竞争HR值分别为1.21和1.32；肥胖的中年男性及女性上述HR值分别为1.67和1.85；病态肥胖的中年男性及女性上述HR值分别为3.14和2.53。在各种CVD亚型中，BMI较高与HF相关性最强。此外，研究发现，与体重正常者相比，伴CVD的超重及肥胖中年人的生存时间更长。对年轻成人及老年人的研究结果与上述结果相一致。该研究结果提示，与BMI正常者相比，肥胖者的寿命更短，CVD及死亡风险显著增加。此外，尽管与BMI正常者相比，超重者的寿命相似，但早发CVD的风险显著增加，这使得其CVD生存的时间延长。
最新的临床研究结果再现了CVD患者肥胖悖论，但也有证据不支持肥胖悖论现象，认为肥胖悖论的出现只是由于肥胖患者更容易发生CVD，肥胖患者发生CVD的年龄轻，临床预后佳。
2AMI
Neeland等[7]探讨了老年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的肥胖悖论以及极端肥胖与长期预后的关系。该研究入选了例年龄≥65岁的STEMI患者，BMI（kg/m2）分为正常体重（18.5~24.9），超重（25~29.9），I级（30~34.9），II级（35~39.9）和III级/极端肥胖（≥40）类别。出院后3年内，通过Cox比例风险模型进行BMI类别与死亡率、生存天数和出院天数（DAOH）进行多变量调整的关联性评估。研究结果显示，I类肥胖患者的死亡风险最低，而正常体重（HR=1.30）和极度肥胖的患者（HR=1.33）具有较高的死亡率。正常体重（OR=0.79）和极度肥胖（OR=0.73）个体的DAOH几率也较低。该研究结果提示，再年龄较大的STEMI患者中轻度肥胖与死亡危险降低相关，而正常体重和极度肥胖与较差的预后相关。
CAMI注册研究共计纳入例患者，根据BMI对患者进行分类：＜18.5，18.5~24.9，25~30和≥30kg/m2。多因素Logistic回归以确定BMI与院内死亡率的相关性。研究结果显示，校正年龄，性别，吸烟状况，高血压史，卒中，既往MI，既往PCI，心脏停搏，收缩压，心率，STEMI，前壁AMI，Killip分级，血红蛋白水平和血浆K离子水平后，与BMI正常（18.5~24.9kg/m2）的患者相比，低BMI（＜18.5kg/m2）的患者住院死亡率显著较高（优势比OR=1.34）。BMI25~30kg/m2（OR=0.86），BMI≥30kg/m2（OR=0.65）与BMI正常的患者相比，院内死亡率显著降低。BMI与性别，前壁受累和既往PCI之间存在显著相关性。该研究结果提示，在当代中国临床实践中，关于BMI升高与AMI后院内死亡风险降低关联的肥胖悖论仍很明显，而性别，前壁AMI和既往PCI对这种关联产生一定影响[8]。
Su等[9]调查了BMI对AMI后心脏死亡率的影响。该研究纳入了例AMI患者，并根据BMI值将其分为四组。研究结果显示，与正常体重组相比，超重和肥胖组受试者年龄较小，多数为男性，并且更有可能接受PCI，并且血糖和血脂水平较高，但N末端利钠多肽前体（NTproBNP）水平较低。体重过轻组的受试者年龄较大，大部分为女性，Barthel指数（BI）较低，接受PCI的可能性较小，血糖和血脂水平较低，但NTproBNP水平较高，并且左心室射血分数（LVEF）较高。在1.9年的中位随访期内，体重过轻组的心脏死亡发生率更高（从体重过轻到肥胖的四组中分别为30.0％、10.6％、7.0％和5.0％）。Cox分析显示，体重过轻是随后心脏死亡的独立预测因子（OR=1.86）。该研究结果提示，体重过轻的患者在AMI后发生心脏死亡的风险更高。
3PCI和CABG
Jarrah等[10]评估了肥胖患者与超重和正常/体重不足患者相比，在住院期间和随访1年的基线临床特征，冠状动脉造影特征和不良心血管事件。该研究入选连续性接受PCI治疗的例患者，研究结果显示，肥胖例（28.8％），超重例（48.6％），正常/体重不足例（22.6％）。肥胖患者更有可能是女性，并且患糖尿病，高血压，高胆固醇血症或以前PCI治疗的患病率更高。77.0％的肥胖，76.4％的超重和77.4％的正常/体重不足ACS患者的接受了PCI治。在三组中，多支冠状动脉疾病或多支PCI治疗的患病率无显着差异。此外，在住院期间，1个月和1年时，三组之间在支架内血栓形成，再入失血率或心脏死亡率方面均无显着差异。在整个研究期间，三组的主要不良心血管事件发生率相同。该研究结果提示，接受PCI治疗的患者不存在肥胖悖论，体重指数被认为是心血管合并症的弱风险因素。
Jarrah等[11]评估了例接受PCI治疗的AMI患者。根据基线BMI将患者分为6个亚组（低BMI：＜20kg/m2，正常BMI：20~24.9kg/m2，高BMI：≥25kg/m2）和年龄（年龄较小，年龄小于70岁且≥70岁的老年组）。根据Kaplan－Meier生存分析，与相同年龄组的其他患者相比，BMI高的年轻年龄组的全因死亡率显着更高。相反，与同一年龄组的其他人相比，BMI低的老年组的全因死亡率显著更高。多变量Cox回归分析显示，老年人群的BMI较低（HR=1.69），而年轻人群的BMI较高（HR=2.77）是全因死亡率的独立预测因素。该研究结果提示，肥胖悖论仅在老年组患者中被发现，而在年轻年龄组中则没有。BMI对AMI患者的预后影响可能不同。
Wolny等[12]评估了接受PCI的CAD患者的BMI与结局之间的关系。该研究共纳入在13项随机试验，例患者被分层（单位为kg/m2）为体重不足（BMI＜18.5）、正常体重（18.5≤BMI＜25，作为参考）、超重（25≤BMI＜30）和肥胖（I级（30≤BMI＜35）、II级（35≤BMI＜40）或III级（BMI≥40）。主要终点是五年全因死亡。次要终点是心源性和非心源性死亡、靶向（TLR）和非靶向病变血管重建（NTLR）、MI和明确/可能的支架血栓。结果显示，尽管校正了多个混杂因素，与正常体重相比，超重和I级肥胖与全因死亡率较低有关（分别为HR=0.83和HR=0.83）；然而，非心源性死亡是导致这一结果的主要因素（超重的HR=0.77）。相反，严重肥胖者的心源性死亡率更高（III级肥胖的HR=1.62）。肥胖与较高的NTLR发生率相关（II级肥胖的HR=1.28），但与TLR、MI和支架血栓形成无关。该结果表明，BMI的适度增加与PCI后生存率的改善相关，主要是由于非心源性死亡率较低，但不是心源性死亡率。
吸烟是公认的心血管疾病的重要危险因素；然而，不断有研究发现存在“吸烟者悖论”现象，一旦发生AMI，吸烟与良好的短期预后相关，即吸烟可能产生保护作用。Redfors等[13]分析了10项PCI治疗的STEMI患者的随机研究。例STEMI患者中，近期吸烟者例（42.6％）。吸烟者年轻10岁，合并症较少。研究数据显示，吸烟者和非吸烟者的梗死面积相似，吸烟者和不吸烟者的微血管阻塞也没有差别。而且粗略数据显示，与不吸烟者相比，吸烟者的1年内全因死亡和死亡或HF住院率较低，两者的再梗死率相似。在对年龄和其他危险因素进行调整后，与非吸烟者相比，吸烟者虽有相似的1年死亡风险（HR=0.92），但死亡或HF住院风险增加49％，再梗死风险增加97％。该研究中吸烟者1年时粗略不良事件发生率较低，研究者认为，可能是由于他们年轻，合并症少。
W－CABG研究评估了在20年的随访期间接受CABG患者是否存在肥胖悖论，该研究入选了例CAD患者，入选者再年至年接受了CABG。入选者均具有与体重超重（BMI25.0~29.9kg/m2）和肥胖患者（BMI≥30.0kg/m2）相比，体重正常（BMI18.5~24.9kg/m2）者的10年术后预后差；与超重组相比，超过10年的肥胖患者的预后恶化。在20年随访结束时，与对照人群相比（HR=1.00）,正常体重组的生存率为0.68，超重组为0.82和肥胖组为0.67。在术后第2个十年中，肥胖患者比其他两个研究组的患者更容易发生糖尿病，并且死于CVD的频率更高。该研究结果提示，在长期随访中，由于CABG患者发生了心脏代谢疾病，肥胖悖论似乎随着时间延长而消失了[14]。
4心律失常
ESC－EHRAEORP研究覆盖了丹麦、芬兰、意大利、瑞典、挪威5国的队列研究，纳入例年龄≥40岁的无AF史受试者，随访时间为10年。结果显示，BMI、MI史对不同年龄段受试者AF发生风险的影响存在显著差异。BMI每增加5个单位，40~50岁受试者AF发生风险增加40％；≥70岁受试者AF发生风险仅增加17％。有MI病史的受试者随年龄增大，AF风险反而降低，40~50岁受试者AF的HR为5.53，≥70岁受试者AF的HR为1.41。此外，新发AF受试者年龄越大，卒中、死亡风险越高。≥60岁受试者死亡风险增加1.6~2.6倍，≥70岁受试者卒中风险增加2倍（P≤0.）。该研究结果提示，BMI和MI病史是中青年房颤的更强的危险因素，其它可控的危险因素对AF发生的贡献在不同年龄段中没有差异。BMI、MI史对青中年AF的发生贡献最为显著[15]。
ESC－EHRAEORP房颤长期登记研究共纳入例AF患者。依据BMI分为：55例（0.7％）体重过低，例（26.7％）体重正常，例（40.9％）超重，例（21.9％）肥胖，例（9.8％）重度肥胖。随着BMI增加，各组平均年龄依次降低，年龄≥75岁患者占比也依次降低（体重过低者中占52.7％，重度肥胖者中占19.4％；P＜0.），各组服用任意口服抗凝剂治疗占比依次增高。体重过低（41.8％）、重度肥胖（25.0％）患者更容易出现临床症状。体重过低患者CHA2DS2－VASc评分更高。随访期间，体重过低患者主要终点事件发生率最高。单变量Cox回归分析显示，体重过低可增加主要结局的风险，BMI越高，主要结局风险反而逐步降低。调整临床、用药特征后，高BMI仍不影响主要结局，体重过低患者的心血管死亡、全因死亡风险仍升高。该研究结果提示，AF患者存在肥胖悖论，体重过低可增加心血管死亡、全因死亡的风险。肥胖不增加任意血栓栓塞、ACS、心血管死亡风险[16]。
以上两项研究说明，不同年龄段中，BMI、MI史对AF发生风险的贡献程度存在显著差异。对于高BMI或有MI史的中青年，需要格外注意预防AF的发生。而对于AF患者，相比肥胖，体重过低严重影响患者的预后，是更需要
