DeepakSharma翻译：医院麻醉科审校：医院麻醉科点评：韩如泉首都医科医院全文摘要动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage,aSAH）是一种急性神经科急症。需要进行及时最佳的治疗，包括开颅手术夹闭或应用导丝和/或支架进行血管内介入治疗，以避免再次出血。aSAH的颅外临床表现包括心脏功能障碍、神经源性肺水肿、体液和电解质紊乱以及高血糖等。目前尚无麻醉对aSAH远期神经系统功能结局影响的数据。因此，围术期管理的重点在于优化全身生理机能，促进及时最佳的治疗，根据患者特征和aSAH的严重程度选择麻醉技术，以及有计划的进行干预和实施监测。麻醉科医师应熟悉诱发电位监测、脑电图爆发抑制、术中临时夹闭、侧脑室引流的管理、腺苷诱发的心搏骤停及快速心室起搏的相关知识，从而对这类患者进行有效的治疗。(ANESTHESIOLOGY;:–)颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血是潜在致命性的神经系统损伤。高达15%医院之前死亡。其余的患者需要收入ICU治疗以稳定病情，随后尽早进行外科手术或神经介入治疗等最佳的干预措施[1]。本叙述性综述基于文献回顾和个人经验，反映了作者的临床理解、观点和建议。旨在为临床医生提供实用性的临床参考资料。在PubMed上搜索已发表的论文时采用了以下多种关键词组合：“蛛网膜下腔出血”、“颅内动脉瘤”、“麻醉”、“夹闭”、“血管内”、“围手术期”、“颅内压”、“脑保护”、“血压”、“并发症”、“监测”、“爆发抑制”、“低体温”、“血管痉挛”和“迟发性脑缺血”。纳入标准是以人为研究对象的英文文献。其中包括随机试验、观察性研究、回顾性研究、meta分析、病例系列报道、系统综述和指南。本篇综述重点在于围术期麻醉管理，不包括重症监护管理的细节内容和特殊情况下的aSAH（妊娠以及儿童等）。流行病学脑卒中是世界范围内的第二大主要死因和第三常见的致残原因[2]。美国每年大约有,例脑卒中患者[3]。脑卒中可能是出血性或缺血性的。其中出血性脑卒中的比例约占全球脑卒中病例的32%[4]，占全美脑卒中病例的13%[3]。出血性脑卒中可能由蛛网膜下腔出血或颅内出血引起。大部分自发性（非创伤性）蛛网膜下腔出血是由囊状动脉瘤破裂所致。其他导致蛛网膜下腔出血的原因包括创伤、动静脉畸形、血管炎、颅内动脉夹层、淀粉样脑血管病、易出血体质和*品滥用（可卡因和安非他命）。据估算，一般人群中颅内动脉瘤的患病率为3.2%[5]。全球aSAH的发病率为2-16/,（人），中低收入国家的发病率几乎是高收入国家的两倍[6]。根据年美国全国住院患者抽样调查结果，每年每,例成年患者当中，诊断为aSAH的出院患者为14.5例[7]。此种类型的患者明显比患其他类型脑卒中的患者更年轻，而且女性的患病风险比男性高1.24倍[8]。aSAH的比例大约占脑卒中的5%[9]。尽管在蛛网膜下腔出血患者的治疗上已经取得了实质性进步，但其死亡率仍为32%-67%，且三分之一的幸存者日后仍然需要依赖于他人的照顾[10]。病理生理学aSAH是由颅内动脉瘤破裂所致，后者是指后天获得性动脉壁局灶性异常扩张。在大部分情况下，蛛网膜下腔出血是由囊状（葡萄样）动脉瘤破裂引起的，而只有部分患者可能是由梭形和真菌性动脉瘤导致的。囊状动脉瘤是指动脉壁纤薄外翻，由菲薄或缺损的血管中膜和缺损或断裂的内层弹性膜组成。既往观点认为囊状动脉瘤是先天性的，而如今意识到它是后天获得性的病变。血流动力学压力和血液的湍流有可能导致血管壁内层弹性膜损伤，特别是在血管的分叉处[11]。因此，高血流动力学状态的患者似乎更易形成动脉瘤。高血压、吸烟和结缔组织病是已知的会加剧血管损伤的因素，因此会增加罹患动脉瘤的风险[11]。研究显示常染色体显性遗传病的多囊肾患者中有8%存在未破裂的颅内动脉瘤，其发生动脉瘤的可能性约是一般人群的五倍[12]。然而，该人群中动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血的风险并没有增高[13]。Ⅳ型Ehlers-Danlos综合征（又称先天性结缔组织发育不全综合征）、1型神经纤维瘤病、马凡综合征以及主动脉缩窄同样是与aSAH相关的因素[9]。大约7%-20%的aSAH患者可能与颅内动脉瘤有一或二级的相关性[14]。事实上，家族聚集倾向是aSAH的一个危险因素[15,16]。基质金属蛋白酶（matrixmetallop-roteinases,MMP）的表达与颅内动脉瘤形成和破裂的易感性相关[17]。具体而言，动脉瘤壁MMP-2和MMP-9的表达水平增高[18]，且单核苷酸多态性所导致的MMP-2基因转录增强与颅内动脉瘤的发展和破裂相关[19]。已知的aSAH的危险因素包括家族史、动脉瘤较大、后循环部位、破裂史以及多发动脉瘤等[20-22]，妊娠和围产期并不增加患此病的风险[23,24]。动脉瘤破裂早期通常导致血液在数秒钟之内快速到达脑池和蛛网膜下腔[25]。颅内动脉瘤破裂的实时可视化血管造影术已经证实，颅内血流在数秒钟之内分散并充入脑室[25]。蛛网膜下腔出血时，由于颅内压（intracranialpressure,ICP）增高，使脑灌注压（cerebralperfusionpressure,CPP）降低，以致脑血流减少而出现弥漫性脑缺血，这可能导致患者意识丧失。脑血管阻力急性增加会产生高速脉冲式血流模式，经颅多普勒超声显示舒张期脑血流速度显著降低，且血流模式出现振荡（收缩期前向流动，舒张期逆向流动），这表明当ICP超过全身血压时脑的净血流量为零[26]。与此同时，颈内静脉血氧饱和度可能会急剧下降[27]。脑室内出血能够引起急性脑室扩张和脑水肿[25]。通过放置侧脑室引流可及时地恢复脑灌注，几乎能够立即改善患者的神经功能。脑组织氧分压和pH值亦会下降[28]。接下来几分钟之内的代偿性交感神经反射会出现系统性高血压[25]。在蛛网膜下腔出血后的几分钟到数小时内，机体会释放血管活性介质诸如血栓素和5-羟色胺，这些可导致微循环的收缩[29]。紧接着出现血脑屏障破坏、脑水肿以及血栓性炎症级联反应[30,31]。在几小时或数天之内，短暂的脑缺血事件会提高脑脊液（cerebrospinalfluid,CSF）内皮素-1的表达水平[29]。上述机制与颅内动脉的血管内皮细胞生长因子和丝裂原激活蛋白激酶的磷酸化作用协同作用导致了早期的脑损伤[32]。迟发性脑缺血可能是多种病理生理过程相互作用的表现，包括脑血管自主调节功能丧失、脑血管痉挛、微血管血栓形成、神经炎症以及大脑皮层播散去极化等[33]。蛛网膜下腔内血凝块通常在蛛网膜下腔出血后3天后开始清除，红细胞释放氧合血红蛋白，导致一氧化氮水平的下降，进一步引起迟发性脑血管痉挛[29,30]。脑池内的血液可以阻塞蛛网膜颗粒（脑脊液经蛛网膜颗粒突入静脉窦内，回流至静脉中），阻碍脑脊液的重吸收，从而导致动脉瘤性蛛网膜下腔出血后数周会出现迟发性脑积水。临床表现动脉瘤性蛛网膜下腔出血的典型的临床表现是突然发生“生命中最痛苦的头痛”，一半的患者会失去意识。一些患者在有严重临床表现之前出现了持续数周的不寻常头痛，这表明已有少量血液渗漏到动脉瘤壁或蛛网膜下腔[9]。这种早期的出血会加重迟发性脑缺血。患者通常会出现恶心和/或呕吐、颈项强直或畏光等症状[9,34]。6%-16%的患者会出现癫痫发作，尤其是伴有较大血凝块和硬膜下血肿的患者[35-38]。后交通动脉瘤可能出现单纯的第三对颅神经麻痹伴瞳孔功能障碍。患者还可能出现昏迷以及高血压。aSAH的严重程度采用Hunt-Hess评分[39]或世界神经外科医师联合会（WorldFederationofNeurologicalSurgeons,WFNS）分级系统进行临床分级[40]，最常应用的是Hunt-Hess分级系统（表1）[39]。其最初作为评估外科手术风险的指标，1级至5级风险逐渐增加，且临床分级与出血的严重程度相关。随后的改良分级增加了0级—未破裂动脉瘤，以及1a级—无其他蛛网膜下腔出血征象的固定神经功能缺损[41]。麻醉科医师应该熟悉上述分级系统，因为根据这些分级系统进行的动脉瘤性蛛网膜下腔出血严重程度的分级也与脑血管稳态受损的程度以及影响颅外其他器官系统临床表现的严重程度相关。Fisher量表（表2）是评估aSAH后脑血管痉挛风险的常用指标，尽管它不一定与临床结局相关[42]，基于发病之初的计算机断层扫描的脑出血分布及出血量。改良的Fisher量表（Claassen分级系统，表2）说明了蛛网膜下腔出血和脑室内出血的独立和附加危险因素，其中包含了对于10个脑池或脑裂的评估[43]。较高的等级通常预示会发生迟发性脑缺血。其他不常用的分级系统包括VASOGRADE量表（基于WFNS量表和改良Fisher量表）以及Ogilvy-Carter分级系统（基于患者的年龄、Hunt-Hess和Fisher分级、动脉瘤的大小）[44,45]。计算机断层扫描能够识别出基底池内的淤血。但是当其征象不显著时，行腰椎穿刺有助于明确诊断。出现临床症状的12小时后，CSF中通常可检测到血红蛋白分解导致的*变症。CT血管造影有助于识别动脉瘤并指导干预治疗方案。具有三维重建功能的数字血管减影术可提供动脉瘤解剖的详细评估，以制定治疗方案，其亦可提供侧支循环的相关信息。如果患者的神经功能状况不佳或存在相关并发症，可能需要麻醉科医师协助进行上述诊断过程。早期管理aSAH后的早期治疗旨在稳定危及生命的情况，最大限度地减少神经损伤，优化生理机能和制定最佳的治疗方案。早期管理的宽泛目标包括：（1）维持氧合和通气；（2）快速恢复脑灌注；（3）防止再出血；（4）预防痫；（5）开始使用尼莫地平；（6）制定及时最佳的治疗方案[46]。氧合和通气应避免缺氧，因其会加重脑损伤[47]。较低的脑组织氧分压以及较长时间的脑氧饱和度下降与aSAH后的死亡率相关[48]。低和高碳酸血症都与不良的神经功能结局相关[49]。低碳酸血症诱发的脑血管收缩可加重脑缺血，特别是在ICP升高的情况下。高碳酸血症由于脑血管扩张引起颅内压升高和脑灌注减少，因此会导致不良结局。确保气道通畅以及维持充足的氧合和通气是至关重要的。aSAH后意识恢复的患者可能不需要施加吸氧以外的其他干预措施。以下情况需要行气管插管和机械通气：（1）患者仍处于昏迷状态，无法进行气道保护；（2）缺氧或通气不足；（3）患者的血流动力学不稳定；（4）需要深度镇静和/或肌肉松弛以保证患者的安全（例如在影像学检查或放置侧脑室引流时患者过度躁动）。快速恢复脑灌注aSAH的患者可能由于ICP急性升高而使临床症状延迟出现。在早期管理中，早期放置侧脑室引流通常是治疗aSAH相关的脑积水及恢复脑灌注的第一步[50]。侧脑室引流指导下的ICP管理有利于动脉瘤夹闭术中的术野暴露[51,52]。脑室扩张伴有格拉斯哥昏迷评分≤12分或者Hunt-Hess分级≥II级的患者，推荐作为放置侧脑室引流的临界值[52-54]（尽管目前一些医疗机构常规为所有出现临床症状的患者放置侧脑室引流）。若患者在放置侧脑室引流及ICP正常后神经功能仍无改善，这可能意味着存在其他需要治疗的因素，如癫痫发作。在侧脑室引流过程中，CSF的过多或过快丢失会急剧增加跨壁压差，导致再次出血，因此必须予以避免[55,56]。麻醉科医师有望在围术期和干预治疗期间管理侧脑室引流，包括在患者转运的过程中。然而，麻醉科医师通常既没有接受过管理侧脑室引流的培训，也不了解相关的标准指南[57]。认真管理侧脑室引流对确保ICP和CPP的适当管理是至关重要的，以防止过多或过少引流CSF，此外还能够预防感染性并发症的出现。麻醉和危重症护理神经科学学会已经发布了侧脑室引流和腰椎穿刺引流患者的围术期管理指南[58]。读者应该熟悉这些指南(
