学医研论医学影像学诊断思维中若干问题 [复制链接]

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综述

摘要：医学影像中涉及项目繁多的影像技术和复杂的影像学诊断，各类影像技术在不断发展，推动了影像诊断水平的提升，从而促进了临床治疗水平的提高；疾病的发展和转归是一个动态的过程，疾病的影像学诊断更是一个错综复杂的认识过程，在日常影像诊断工作中遇到的“同病异影”、“异病同影”等各类影像学疾病诊断难点，需要影像科医师用客观的、辩证的思维看待疾病发展变化过程中所产生的各类影像学表现，以及影像学新技术的应用，做到选择合理的影像检查项目，并给出可靠的影像学诊断。

关键词：辩证思维，医学影像，疾病诊断，影像技术

引言：近年来随着医学的快速发展，以及各种诊断技术和医疗水平的提高，人类对疾病的认识也得到了极大的提高。同时，各种新技术的出现、对疾病的新认识和新发疾病也对影像医学诊断医师提出了新的挑战，为更精准地诊断提供了可能，因此要求我们影像诊断医师在工作过程中深入践行唯物的、辩证的、科学的思维方法，给出合理的影像诊断报告。唯物辩证法是马克思主义哲学的核心方法，贯彻于一切事物的发生发展过程中，是我们认识世界的一种科学途径，辩证思维是反映客观事物矛盾属性的一种思维形式，已经在医学这门自然科学中得到了广泛的应用。影像诊断医师学习、应用辩证思维，可以在临床诊断实践过程中提高鉴别诊断的准确性。

人体患病后，机体的症状和表现是在不断发展和变化的，所以在疾病的不同发展时期具有不同的影像学特征。例如，临床常见的脑梗死，目前诊断脑梗死临床首选的影像学方法为磁共振诊断，脑血管发生闭塞后脑梗死的６小时之内磁共振扩散成像能够给予明确的高信号，提示急性期梗死；梗死发生后的１天～１周磁共振扩散成像中的高信号会逐渐下降，直至消失，而相应的其他的磁共振序列会显示梗死的变化。同时，脑梗死后所致梗死区大脑支配的机体功能障碍或缺失，相应的临床症状会给影像科医师的诊断提示可能的疾病。这要求影像科医师坚持变化的、发展的、联系的观点看待疾病的影像学表现和临床表现。同时，一种疾病的出现，所致人体免疫防御功能的下降、新陈代谢能力的下降，也会引起其他新的疾病出现。并不是所有的疾病都能向好的方向转归，这与病人的身体素质、治疗时机等因素相关。临床恶性肿瘤病人，在治疗过程中或者治疗之前可能出现肿瘤部位以外其他部位的症状或影像学表现。例如，肺癌病人，很多情况下没有明显的肺部症状，而是以脑部症状或者骨折等其他部位的表现来就诊。这要求影像科医师不能仅看到局部影像学表现就给予局部影像的诊断，而应考虑是否为恶性肿瘤转移所致，用辩证思维中联系的观点、全局的观点看问题，给予全面而准确的诊断。为了更好地认识疾病、诊断疾病，并且随着临床诊断需求的增加和科学技术的提高，影像科医师整体科研素质的提高，使影像学的一些检查技术不断更新，目前新的检查技术如雨后春笋般的出现，种类繁多、优势各异，并不是所有的新技术都能明确给临床诊断带来帮助和重大突破，需要经过长时间的验证去探索其具体的诊断效能。一些能够弥补目前诊断技术不足的成像技术将会被保留下来，而那些与原有技术相比没有明显突破且诊断效能没有提高的技术将会被舍弃。同时，一些陈旧的技术经修改后的应用，在临床诊断技术中也在不断出现。一个新技术的开发，需要几代科研人员的付出，需要长期的临床验证。科研在前进的道路上难免会遇到很多坎坷，应坚定意志和信心、正视错误、敢于创新，坚持在科研工作中应用发展的观点。

临床诊疗过程中的众多影像学检查方法优势各异。不能为了省钱而选择简单的方法延误诊断的时机，造成诊断偏差，导致治疗方向的偏差；更不能因为“不差钱”而选择昂贵、过度的检查，浪费医疗资源和人民财产。

医学上的每种疾病都有各异的发病机制和表现形式，一种影像学方法不能诊断所有疾病，有时需要多种影像学方法联合诊断。例如，外伤所致骨折，简单又实惠的Ｘ光片就可以满足诊断的需求。但还需要具体问题具体分析，如果长管状骨骨折，需要拍Ｘ光片是无疑的；如果骨折发生在小块状的扁骨、不规则骨时（如眼眶），Ｘ光片就不能满足诊断需求了，这种情况下ＣＴ就成了影像检查的优选。磁共振成像目前被认为是绿色无辐射且普通百姓能够负担得起的检查，其优势在于软组织诊断，尽管也可以完成骨折的诊断，但是完全没必要为了确定是否骨折而选择磁共振检查。坚持唯物辩证思维还体现在如果骨折病人为孕期妇女或者备孕期女性，骨折部位靠近生殖系统时，就要建议进行磁共振检查；此外，软骨的骨折也要通过磁共振得以确认。ＰＥＴ检查是目前各类影像学检测中最贵的一种，但是ＰＥＴ也是有自身特点和诊断优势的。ＰＥＴ属于具有放射性的检查，儿童和青少年无重大诊断需求是不建议进行该项检查的。但是，对于高度怀疑肿瘤全身多处转移的病人，这无疑是一项最优的检查项目。虽然目前磁共振成像技术中也推出了类ＰＥＴ的检查项目，但是其具体的诊疗价值仍需要长期大量临床资料来证明。

影像学诊断过程中常常可以见到多种质变和量变的例子，需要影像科医师给予及时的诊断，以防止质变的发生。例如，脑水肿或脑肿瘤不断使颅内容物增加，但是由于颅腔内容量是不可扩增的，当颅腔内容物增多到一定程度会形成脑疝，疝入枕骨大孔或其他的孔道，脑疝的发生是致命性的，需要影像科医师及时给出提示，早期提示临床给予病人脱水降颅压的治疗，避免意外的发生。但是由于目前影像学技术有限，对于一些进程缓慢的量变过程早期观察价值是有限的。例如，高血压病人的心脏和大血管早期变化，很难通过影像学的方法发现，当有影像学诊断指征时，病人往往需要治疗才能延缓高血压心脏病和大血管病变的进程。当然，对于类似的发展缓慢不易诊断或者容易恶性转化的疾病，如肝硬化并患有乙型肝炎的病人，容易转化为肝癌，肝癌的早期发现和早期治疗对于病人的预后有重要的作用，对于此类病人，影像学诊断常常建议长期动态观察，以便于早期诊断，掌握治疗时机。

同时，影像学中也常可以见到一些慢性病程过程中，虽然没有急性疾病在量变发生质变时造成的影响重大，但是仍需要及时给予诊断和治疗。例如，膝关节骨刺的形成，早期病变膝关节软骨的磨损，长期的磨损导致关节软骨消耗，进而消失，即发生质变，运动过程中骨质关节面互相摩擦，造成骨性关节面的磨损，为了修复磨损所致损伤而开始新的量变，不断地增加钙沉积而形成骨刺。这要求影像科医师深入了解疾病的发病机制，用质变和量变的观点认识疾病的发生和发展。

唯物辩证法认为事物的发展过程是由主要矛盾决定的，解决问题要抓主要矛盾，同时又不能忽略次要矛盾，因此要统筹兼顾，这在影像检查方法选择方面和影像诊断工作中经常用到。例如，多发伤的病人在影像检查方法选择方面的主要矛盾是快速完成多部位骨折伤位置的检查，为急诊治疗争取时间的同时，减少病人的多次搬动致体位改变造成二次损伤，此时首选的影像学方法是ＣＴ检查，而不是为了某一特定部位选择特定的检查。但是当多发伤患者伴有致命性伤时，如严重的肝脾破裂，最重要的则是超声检查明确肝脾破裂处出血量和是否有活动性出血给予临床快速提示，及时手术止血，而其他的骨折可以在患者生命体征稳定后给予进一步的治疗。同时针对上述多发伤病人，影像科医师应给予全面的影像科报告，将最紧急的诊断第一时间通知临床医师，并将诊断报告罗列在多项诊断报告的首位。

人类的认识是有限的，但也是在不断拓展的，影像科医师应该将看到的问题均给予诊断和报告，不能忽略次要矛盾。在医学影像诊断工作过程中，一次的检测往往会发现很多异常情况的存在，也许有些疾病和病人本次就诊的原因并无直接关系，但是作为影像科医师仍不能忽略不报。例如，一些老年人因高血压头痛就诊，临床医师在想了解有无脑出血等情况时，行头颅磁共振或者ＣＴ检查，在影像学中没有明显的出血表现，但是可见一些陈旧的、微小的梗死灶和白质脱髓鞘，以及老年性脑萎缩的改变，而作为影像科医师不能因不是致病原因就忽略而不报告，因为这些影像学表现反映了病人当前患病情况下的脑内基本背景，虽然没有发现临床医师急切