昨晚，为一位朋友的朋友看病。患者男性52岁，不吸烟，无高血压，无糖尿病，血脂也无显著异常。平时无胸部不适，体重理想。父亲80多岁时，放过一个支架。自己的领导放过4个支架，领医院查查身体。到医院马上给约了冠状动脉CT，发现前降支中段70%左右狭窄。收住院做了冠状动脉造影，报告前降支中段狭窄70%-80%。听到此处，我感到一阵“心揪”，下一步会不会又是一个不必要的支架？患者接下来讲，手术医生告诉他，支架可做可不做。接下来发生什么呢？患者说，医生最后建议，先不做支架，做一下运动负荷心电图评价再决定。听到此，我为患者庆幸，预感这个支架不会放进他的血管了。果然，运动试验阴性。医生说：现在支架没必要做，医院做运动平板，什么时候有缺血了，什么时候做支架。4年过去了，患者每年都会抱着紧医院做运动心电图。紧张的是，怕运动试验阳性，只好放支架了。侥幸心理是，但愿今年还无事。今年，即第四个年头，运动试验仍为阴性。
应当说，在当今过度支架的大势下，这位患者未被过度是幸运的。这位医生的医疗行为总体是规范的。他没有仅根据冠状动脉造影发现的狭窄程度就给病人放上支架，而是做了很多医生当下不做的运动试验评估，而且根据评估的阴性结果，未放支架。还为患者负责任的每年随访，难能可贵！
但医学要精益求精。医生的成长要认真回顾总结每位患者的诊疗过程，找出规律性的东西来，逐渐学会不要在患者身上做的过多，精简掉无临床意义的环节，学会LESSISMORE，即以少胜多，以更小的代价，使患者更多获益。
就这个患者而论，首先，做完CT后，更合理的流程是先在门诊做无创伤、低成本的运动心电图负荷试验。如果结果阴性，就不再做有创伤、有射线辐射、需注射对比剂、需住院、成本明显增高的冠状动脉造影。
其次，需改进的是“语言”。同一件事，从什么角度说，一定要将心比心，体贴理解患者。由于医生说，让患者每年来复查，什么时候有缺血了，什么时候就做支架。这就是患者思想上一直紧绷着一根弦，提心吊胆，不知哪一次，就只有支架了。而且做了4个支架的领导三番五次讲，得了这个病，逆转不可能，支架是早晚的事，更是火上加油。患者与我沟通中，实实在在讲了自己一直不安心，不放心的感觉。如果我们能积极正面指导患者，如何稳定甚至逆转病变，强调坚持不吸烟，用他汀把坏胆固醇降到1.8mmol/L以下，用好阿司匹林，坚持有氧运动，疾病可防可控，斑块可能逆转，放松心情，以积极态度面对疾病，我想效果会大不一样。
第三，要做好细节。例如患者不知阿司匹林应饭前餐中还是饭后服。
医疗工作要过细，粗枝大叶不行，粗枝大叶往往搞错。临床工作一要把握大方向，例如胸闷胸痛，是心绞痛？还是返流性食管炎？还是焦虑抑郁的躯体症状？冠状动脉狭窄临界病变，做还是不做支架？在大方向正确的前提下，要认真做好细节。要想到患者可能忽略容易误解的地方，并问患者有什么不清楚的疑问，并定期沟通随访。
这是我多年做临床工作的定式。无论多忙，始终坚持不改。
（原文标题：胡大一：能否做的更好？）
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胡大一：科主任不能怕“教会徒弟，饿死师父”
学术的发展，临床医疗水平的提高，尤其一代代年青医生的培养和成长，最需要的不是技术本身，而是先进的开放包容的文化。反之，最大的障碍，是落后的带有封建余*的封闭文化。
多中心临床研究的数据库，今日时髦的大数据，医院为各科室引进的设备，尤其成熟的医疗技术，如搭桥、PCI，射频消融等，本应是大家公有分享的“公共资源”。应向大家开放，尤其对年青医生和研究生，更应多给机会，不能以与主任关系亲疏分标准，而要一视同仁。多中心合作的临床试验或数据收集，参与研究和贡献数据的单位都有分享数据和成果的权力。
我一直在努力创建“我参与，我奉献，我分享，我快乐”的先进的，开放包容的合作文化氛围。但这条路走的依然艰难。科研创新思路，发明专利，分析数据的独特视角是“私有的，自己的”。现在的问题是掌握实权的人把公有资源据为已有，造成的直接结果就是科研创新思路，发明专利，数据分析产出的成果产量低，这些“该私有的又一无所有”。医院团队合作的大型临床试验或数据收集，在发表论文和科技成果评审时，全部作者与获奖人名单都出自牵头一个单位，这在国际上绝无仅有。
我做总编辑期间，《中华心血管病杂志》多次处理这种问题，从不手软，退稿重投。诸如搭桥这种半个多世纪的技术，科主任一人把持，不让年青人学，成批年青医生看不到任何希望，只好集体“逃离”，走四方了。有的主任只把核心技术传给听话，自认可靠的徒弟，而其他人就很少或没有机会。
过度把持，再加上分科过细危害更大，医院把一个专科按技术分成更细的专业组，不同组负责人所把持的专业，既是自已的科研领域，也是名利来源，不许跨界，井水不犯河水。越是医院分的越细，医院也不同程度仿而效之。最荒唐荒谬的案例是把心电生理再分划两摊——起搏的和射频消融的，因为这样便于“武大郎（把坑占了，自己干不成，也不让别人干）”这样的头头控制，头头压根儿就不会做射频消融，连最简单的室上性心动过速的消融也不会。
这种状况十多年了，院领导也睁一眼闭一眼，可能有“难言奥秘“。医院的刚上任院长带着心内科主任来北京，约当时快医院交流经验，约在一起吃饭。医院心脏中心最核心的经验就是办抗大，开放射频消融、冠状动脉介入和搭桥技术，向全国开放。四川院长结束前讲了一句雷人的话，“胡教授的做法不可取，把大家都教会了，医院咋挣钱哟！”医院又有了一句雷语，医院方园公里不传授核心技术，结果是一家独大，搞垮全省。
我认为，医院选择科主任不等同于引进技术专家，科主任一定要有胸怀，对年青人的成长充满热情，传授给他们真本事，不能小肚鸡肠，怕教会徒弟，饿死师父。也要充分给年龄接近的同事充分的工作发展机会。对老师要尊重，要懂报恩。我3年从因医院出来，经王乐民院长推荐，到同济大学医学院做院长。时任*委书记周家伦同志第一次约见我谈话时说：“我对医疗行业和你本人都不熟悉，但听到关于你说法最多的是，你是在医疗口学生最多，学生中当主任最多的医生和老师。”这也是我本人人生中最感自豪的事之一。
上世纪90年代，一位协和老教授感慨地说：“医院快向年青人开放技术吧！再封闭，全国心内科主任恐怕很快都是胡大一的弟子了。”医院的中年医生没机会上介入，发牢骚说：“PTCA的绝对禁忌证就是某某某外出不在家”。我48岁就彻？“挂刀”了，连我老妈都很不理解。
我48岁便开始了手中无剑，心中有剑的人生里程。敢舍敢得，大舍大得，不背包袱，前行轻松，放得开，走得远。原标题：胡大一：不该占有的据为己有应该私有的一无所有）
作者：胡大一
（长按
