胡大一专栏看病,能否在合乎规范的基 [复制链接]

胡大一

前一段时间，在为一位朋友的朋友看病时，听他讲述了自己以前看病的经历，心中颇为感慨。

这位患者男性，52岁，不吸烟，无高血压，无糖尿病，血脂也基本正常，平时无胸部不适，体重也还理想。他之所以找我看病，医院做检查，发现前降支中段狭窄70%~80%。他说，自己的父亲80多岁时放过一个支架，他的领导也放过4个支架。当时，他就是听了这医院做的检查。没想到，冠状动脉CT检查发现前降支中段70%左右狭窄。被收住院后，他又做了冠状动脉造影，报告仍是前降支中段狭窄70%~80%。

听到此处，我感到一阵“心揪”，下一步会不会又是一个不必要的支架？但我担心的事情并没有发生：医生建议先不做支架，做一下运动负荷心电图评价再决定。运动试验阴性，医生告诉他说：“现在支架没必要做，医院做运动平板，什么时候有缺血了，什么时候做支架。”

4年过去了，患者每年都会抱着紧医院做运动心电图。紧张的是，怕运动试验阳性，得放支架了。侥幸的是，今年还无事。今年即第四个年头，他的运动试验仍为阴性。

应当说，在当今过度支架的大势下，这位患者是幸运的——未被过度治疗。接诊他的那位医生的医疗行为总体是规范的。他没有仅根据冠状动脉造影发现的狭窄程度就给患者放上支架，而是做了很多医生都不会做的运动试验评估，而且根据评估的阴性结果，未放支架。更难能可贵的是，他还为患者每年随访！

但医学要精益求精。医生的成长要认真回顾总结每位患者的诊疗过程，找出规律性的东西来，逐渐学会精简掉无临床意义的环节，以更小的代价使患者更多获益。

就这个患者而论，首先，在他做完CT检查后，更合理的流程是先在门诊做无创伤、低成本的运动心电图负荷试验。如果结果阴性，就不必再做有创伤、成本更高的冠状动脉造影。

其次，需改进的是“语言”。这位医生让患者每年来复查，并说“什么时候有缺血了，什么时候就做支架”，使患者思想上一直紧绷着一根弦，提心吊胆。从患者与我的沟通中，我能感觉到他的这种担心。如果我们医生能积极正面地指导患者如何稳定甚至逆转病变，效果就会大不一样。比如，告诉患者疾病是可防可控的，强调坚持不吸烟，用他汀把坏胆固醇降到1.8mmol/L以下，用好阿司匹林，坚持有氧运动，放松心情，斑块就可能逆转。同样一件事，换一种说法，懂得安慰和宣教，就能很好地化解患者的紧张、焦虑。

第三，要做好细节。医疗工作务必细致，粗枝大叶往往会导致出错。例如，对于患者的胸闷胸痛症状，要查清楚是心绞痛，还是焦虑抑郁的躯体症状？对于冠状动脉狭窄临界病变，要不要做支架？都需要进行细致的问诊、认真的查体，作出准确的判断。在大方向正确的前提下，还要认真做好细节。要想到患者可能忽略或容易误解的地方，并及时解释清楚，定期沟通随访。