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?本期编辑：石栋
本期主持：丁树医院
病史汇报
患者张某，男，74岁，“活动后突发胸闷3小时”.4.23入院；
既往高血压病史，口服替米沙坦40mgqd控制血压尚可，痛风病史；
入院查体：BP：/mmHg，神清，双肺（-），心率次/分，房颤律，未及杂音，双下肢无浮肿。
心电图：心房颤动，ST-T改变(V2-V5ST段抬高)；
心肌酶学（+）
入院诊断：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病STEMI心律失常-心房颤动
2.高血压3级（很高危组）
门诊心电图：
入院后初步处理(老干科)
阿司匹林0.3顿服st
硫酸氢氯比格雷mg顿服st
硝酸甘油静脉泵注
复查心电图、胸部CT平扫、心肌损伤标志物+血常规……
胸部CT平扫：
术前检验报告：NT-proBNPpg/ml
时间轴（胸痛中心的重要性）
患者13:00左右突发胸闷；
15:00门诊就诊，15:30心电图异常（10分钟内首份心电图启动DSA）；
16:30住院，完善相关辅助检查；
患者胸闷症状持续无法改善，出现急性左心衰表现；18:00请我心内科急会诊，经沟通患者与其家属同意急诊手术，上台前补服硫酸氢氯比格雷mg+阿托伐他汀钙40mg；
召集手术医护技人员，19:45上台手术，右桡动脉路径，术中抗凝-注射用比伐芦定，ACTs。
冠状动脉造影：
造影结果：LM中段后狭窄60%以上，LAD开口后急性闭塞病变，远端TIMI血流0级；LCX中远段90%以上狭窄，TIMI血流3级。
后续思路与处置
1、整个手术过程2小时，扩了，抽了，给药了（替罗非班，维拉帕米，肾上腺素），就是没有血流！暂停手术操作后患者血压与心率稍有改善，台上心电监护没有恶性心律失常表现，随后停止手术，期待病情与生命体征平稳后再次择期手术开通犯罪血管。（患者能活下来吗？）
2、如果能，设想择期手术置入IABP，准备好气管插管，支架手术，方案一：再下一根导丝到D1，于LAD近端植入一枚支架；方案二：于LM开口-LAD支架处再串联一枚支架，取决于血管病变情况。
术后心电图：
临床结局
患者结束手术后生命体征平稳，转ICU，继续静脉泵注维持剂量比伐芦定，比伐芦定用完后即刻使用低分子肝素钙皮下注射抗凝，患者入住ICU后减少了多巴胺用量8ug/kg.min，BP/60mmHg左右。患者术后7个小时突发心跳骤停，经抢救无效后死亡。
困惑
1.患者无复流原因？（重度狭窄？弥漫血栓？...）
2.患者冠脉重度狭窄伴急性血栓闭塞，罪犯血管无复流，应用血栓抽吸、替罗非班、硝普钠/维拉帕米、肾上腺素之外，还有什么方法？冠脉内溶栓？
3.本例患者如果采取支架置入策略，是否临床结局会有不同？（花钱多，仇恨大！）
4.如果是你，会怎么做？
年9月24日
医院：
“一例急诊PCI手术的失败与困惑”病例的精彩评论：
非常成功的一例溶栓病例，胸痛一小时，适合溶栓。有时需要含服硝酸甘油排除痉挛。及心电图动态演变。患者恢复的心电图T波直立，没有双向或倒置，值得观察。
这是非常有意义的一个病例！反复看了几遍。我觉得首先需要分析一下死因。这个患者死因可能是：1，再发左主干血栓，2，心包填塞，3，突发恶性心律失常等。
死因以血栓可能性大，虽然在使用抗凝药。诊断首先考虑急性前壁心肌梗死。但是，心电图来看ST抬高，而多个胸导联已经完全是Q波了，而肌酸激酶正常，同工酶仅50，造影左室心尖部呈反常运动，回旋支血流慢至2级等这些特殊情况也是要注意分析原因的。前降支可能是再梗，至少是严重固定狭窄，这也是导丝下去困难的原因。
下壁导联有ST段压低，回旋支血流慢仅2级，不排除是左主干为不完全性堵塞的靶病变，这也是为啥患者下台时血压稳定的原因。操作时间长，导致左主干不稳定斑块受损加重，导致迟发血栓可能。右冠造影时间太短，位子没有摆好，不能看到可能的侧枝循环。从系列造影结果来看，导丝应该在真腔，但是需要几位专家的建议的方法来确定。
经过分析，处理建议，术中足够的肝素、替罗非班抗栓，而不是比伐卢定；IABP保驾护航，根据造影结果考虑导丝在真腔，考虑左主干至前降支中段植入支架解除固定狭窄。保持血流通畅。血栓才会消除。
注意：CTO也有没有侧支循环的，或者侧支循环不好的注意：不能只讲技术，而更重要的是策略！包括术前术中的策略！介入医生不是手术匠！！
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